Приложение к Приказу от 24.11.2011 г № 2810
Регистрационный номер ____________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
1.
| Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица;
Фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество, данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя
| |
2.
| Сокращенное наименование (в случае, если
имеется)
| |
3.
| Фирменное наименование
| |
4.
| Место нахождения юридического лица;
Место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием почтового
индекса)
| |
5.
| Адреса мест осуществления деятельности (с
указанием почтового индекса)
| |
Основной государственный регистрационный
номер (для юридического лица). Основной
государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации (для
индивидуального предпринимателя)
| |
Идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН)
| |
Данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр юридических
лиц или индивидуальном предпринимателе в
Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
| Выдан
_
орган, выдавший документ
Дата выдачи _______________
Бланк: серия _____ N ______
|
Наименование, код подразделения, адрес
налоговой инспекции (с указанием почтового
индекса)
| Код подразделения
_
Адрес налоговой инспекции
_
_
|
Данные документа о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом органе
| Выдан
_
орган, выдавший документ
Дата выдачи _______________
Бланк: серия _____ N ______
|
6.
| Контактный телефон, факс
| |
7.
| Адрес электронной почты (при наличии)
| |
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ____________________________, просит предоставить
лицензию _________________________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель ________________________ (_________________)
подпись, Ф.И.О.
"__" __________ 201_ г. М.П.
Регистрационный номер __________________________________
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ___________________________________ в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________________________ представил, а лицензирующий орган - Департамент здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 20__ г. за N ______________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления лицензии (нужное подчеркнуть)
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
листов |
Дополнительно
представлено |
| 1. |
Заявление о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность с указанием заявляемых
работ (услуг) |
|
|
| 2. |
Копии учредительных документов |
|
|
| 3. |
Копия платежного поручения с оригинальной
отметкой банка о принятии к исполнению платежа
(государственной пошлины в размере 2600 рублей)
за предоставление лицензии |
|
|
| 4. |
Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии соискателя лицензии (лицензиата)
санитарным правилам осуществляемой медицинской
деятельности |
|
|
| 5. |
Копии документов об образовании
(послевузовском профессиональном образовании,
повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы руководителя
юридического лица или его заместителя; копии
документов об образовании (послевузовском,
дополнительном профессиональном образовании,
повышении квалификации) специалистов, состоящих
в штате соискателя лицензии или привлекаемых им
на законном основании для осуществления работ
(услуг); копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении
квалификации) и документов, подтверждающих стаж
работы индивидуального предпринимателя,
связанный с выполнением работ (услуг) |
|
|
| 6. |
Копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или
ином законном основании зданий, помещений,
необходимых для осуществления медицинской
деятельности |
|
|
| 7. |
Копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или
ином законном основании оборудования и другого
материально-технического оснащения, необходимых
для осуществления медицинской деятельности |
|
|
| 8. |
Копии регистрационных удостоверений и
сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику |
|
|
| 9. |
Копии документов об образовании и
квалификации работников соискателя лицензии,
осуществляющих техническое обслуживание
медицинской техники, или договора с
организацией, имеющей лицензию на осуществление
этого вида деятельности |
|
|
| 10. |
Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование |
|
|
| Документы принял: |
Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат) |
| Должность
сотрудника
Департамента |
|
Руководитель
соискателя лицензии
(лицензиата) или
индивидуальный
предприниматель |
|
| Фамилия |
|
Представитель
соискателя лицензии |
По доверенности N ___ |
| Имя |
|
Фамилия |
|
| Отчество |
|
Имя |
|
| Отчество |
|
┌─────────┼─────────────────────────────────────────── М.П. │ │
| |
| | |
| |