Приложение к Приказу от 24.11.2011 г № 2810 Сведение
_______________________________________________________ (наименование юридического лица, фио индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности)
N
п/п |
Виды
работ и
услуг |
Наименование
медицинской
техники |
Год
выпуска |
Год
постановки на
учет
(приобретения,
аренды и
т.д.) |
Регистрационные
удостоверения |
Сертификаты
соответствия |
|
|
|
|
|
номер |
срок
действия |
производитель
(фирма,
страна) |
номер |
срок
действия |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на оснащении, и соответствовать:
- наименованиям МТ в паспорте;
- наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях;
- наименованиям МТ в сертификатах соответствия.
В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.
Должность и ФИО руководителя организации _____________________
ФИО индивидуального предпринимателя (подпись)
М.П. "__" ___________ 201__ г.