Приложение к Приказу от 24.11.2011 г № 2810 Сведение
Регистрационный номер: ___________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИЗаявление
(для юридического лица)
о предоставлении дубликата лицензии по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
____________ <*> О предоставлении дубликата лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах";
____________ <*> О предоставлении дубликата лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах";
____________ <*> О предоставлении дубликата лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
на:
| хранение | распределение | ||
| перевозки | приобретение | ||
| отпуск | использование | ||
| реализацию | уничтожение |
Заявитель:
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2. | Сокращенное наименование <*> | |
3. | Фирменное наименование <*> | |
4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |
6. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | 1. 2. |
3. | ||
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя) | |
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр | Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия _________ N ___________ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
10. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия _________ N ___________ |
11. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения __________________ Адрес налоговой инспекции __________ ____________________________________ |
12. | Контактный телефон, факс | |
13. | Адрес электронной почты |
--------------------------------<*> нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________, Ф.И.О., должность руководителя юридического лица действующего на основании _________________________________________, просит (документ, подтверждающий полномочия) предоставить дубликат лицензии на деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений. Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения. "__" ___________ 201_ г. Руководитель организации-заявителя _____________________ ФИО, подпись М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _______________________________ в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________________________ представил, а лицензирующий орган - Департамент здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 20__ г. за N _________________________ нижеследующие документы для предоставления дубликата лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений
| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1. | Заявление | ||
| 2. | Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за предоставление дубликата лицензии | ||
| 3. | Доверенность на лицо, представляющее документы на предоставление дубликата лицензии | ||
| 4. | Испорченный бланк лицензии (в случае порчи лицензии) | ||
| ИТОГО: |
Документы сдал: _________________ Документы принял: _____________________
ФИО, должность, ФИО, должность,
подпись подпись
М.П.