Приложение к Приказу от 24.11.2011 г № 2810
Регистрационный номер ___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
N _______, выданного ____________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _____________ по ______________в связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
_________ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии, отчества индивидуального предпринимателя;
_________ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;
_________ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
_________ <*> изменением адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
_________ <*> намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу его осуществления, не указанному в лицензии <**>;
_________ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности <**>.
Заявитель
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя (для медицинской деятельности) | ||
2. | Сокращенное наименование <*> | ||
3. | Фирменное наименование <*> | ||
4. | Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (для медицинской деятельности) (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности) | Адрес: 1 Основание использования ______________________ | Адрес: 1 Основание использования _____________________ |
6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
7. | ОГРН | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия ___ N ___ | Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ________ N ___________________ |
9. | ИНН | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ____ ______________________ Адрес налоговой инспекции: ___________ | Код подразделения _______ _____________________ _ Адрес налоговой инспекции: _ |
11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N ___________ | Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________ N _____________________ |
12. | ГРН | ||
13. | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре | Выдан: _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______________________________ Бланк: серия _____________ N _______________ | |
14. | Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО) | Выдан: ______________________ Дата выдачи: ________________ Номер письма: _______________ ОКПО: _______________________ | |
15. | Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица) | Оформлено (дата) Утверждено Номер решения | |
16. | Контактный телефон, факс | ||
17. | Адрес электронной почты | ||
--------------------------------<*> нужное указать;
<**> прилагается приложение к заявлению N 1 и сведения, подтверждающие
соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (выполняемых работ, оказываемых услуг) по этому адресу в соответствии с перечнем, установленным Положением о лицензировании медицинской деятельности (приложения N 2 - 4). В лице ___________________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании_________________________________________, просит (документ, подтверждающий полномочия) переоформить лицензии на осуществление медицинской деятельности. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за переоформление лицензии прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. Руководитель организации-заявителя _____________________ (________________) подпись ФИО М.П. "__" __________ 2011 г. Регистрационный номер __________________________________
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ________________ в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________________________ представил, а лицензирующий орган - Департамент здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___" ____________ 20__ г. за N _________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления лицензии (нужное подчеркнуть)
| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1. | Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг) | ||
| 2. | Оригинал лицензии | ||
| 3. | Копии учредительных документов | ||
| 4. | Платежное поручение с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за переоформление лицензии в связи с внесением дополнений в сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, о выполняемых работах и об оказываемых услугах в составе лицензируемого вида деятельности; Платежное поручение с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление лицензии | ||
| 5. | Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности | ||
| 6. | Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг) | ||
| 7. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности | ||
| 8. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности | ||
| 9. | Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику | ||
| 10. | Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности | ||
| 11. | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
--------------------------------
<*> копии учредительных документов представляются заверенные нотариусом.
| Документы принял: | Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат) | ||
| Должность сотрудника Департамента | Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или индивидуальный предприниматель | ||
| Фамилия | Представитель соискателя лицензии | По доверенности N ___ | |
| Имя | Фамилия | ||
| Отчество | Имя | ||
| Отчество |
┌─────────┼─────────────────────────────────────────── М.П. │ │ | |||