Приложение к Приказу от 24.11.2011 г № 2810 Сведение
Регистрационный номер: ___________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ
Заявление
(для юридического лица)
о переоформлении лицензии на деятельность по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений
________ <*> О переоформлении лицензии на деятельность, связанную с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в
Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах";
________ <*> О переоформлении лицензии на деятельность, связанную с
оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с
Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах";
________ <*> О переоформлении лицензии на деятельность, связанную с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I
в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах".
регистрационный N ________________, выданного _____________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на срок с ___________________ бессрочно ___________________________________в связи с:
__________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
__________ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и в (случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
__________ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
__________ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;
__________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
__________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
__________ <*> прекращением деятельности по адресу (адресам) мест осуществления деятельности, указанному в лицензии;
__________ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
__________ <**> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии (приложение N 1 - не приводится).
(нужное подчеркнуть)
на:
| хранение | распределение | ||
| перевозки | приобретение | ||
| отпуск | использование | ||
| реализацию | уничтожение |
Заявитель:
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2. | Сокращенное наименование <*> | |
3. | Фирменное наименование <*> | |
4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |
6. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | 1. 2. |
3. | ||
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя) | |
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр | Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________ N ___________ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
10. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________ N ___________ |
11. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения __________________ Адрес налоговой инспекции __________ ____________________________________ |
12. | Контактный телефон, факс | |
13. | Адрес электронной почты |
--------------------------------<*> нужное указать;
<**> к заявлению прилагаются сведения, подтверждающие соответствие
лицензиата лицензионным требованиям и условиям, при осуществлении лицензируемого вида деятельности по новому адресу в соответствии с перечнем, установленным Положением о лицензировании данного вида деятельности. в лице ___________________________________________________________________, Ф.И.О., должность руководителя юридического лица действующего на основании _________________________________________, просит (документ, подтверждающий полномочия) предоставить лицензию на деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений. Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения. "__" __________ 201_ г. Руководитель организации-заявителя _______________________ ФИО, подпись М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________ в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________________________ представил, а лицензирующий орган - Департамент здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" ___________ 20__ г. за N _________________________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений
| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1. | Заявление | ||
| 2. | Копии учредительных документов, заверенные в нотариальном порядке: - Устав; - изменения и дополнения к Уставу; - учредительный договор (решение); - изменения и дополнения в учредительный договор (решение) | ||
| 3. | Оригинал лицензии | ||
| 4. | Копии документов, подтверждающие право собственности или иное законное основание использования помещения для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ | ||
| 5. | Копии документов, подтверждающие право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ | ||
| 6. | Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей в случае намерения лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и 200 руб. за переоформления лицензии) | ||
| 7. | Копии сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического или руководителя соответствующего подразделения юридического лица | ||
| 8. | Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников | ||
| 9. | Копии справок из городской или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности, связанной с источником повышенной опасности | ||
| 10. | Копия заключения ФСКН России об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ | ||
| 11. | Копия заключения ФСКН России о технической укрепленности объекта, на котором будет осуществляться деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ | ||
| 12. | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование | ||
| ИТОГО: |
Документы сдал: _________________ Документы принял: _____________________
ФИО, должность, ФИО, должность,
подпись подпись
М.П.