Приложение к Приказу от 24.11.2011 г № 2810 Сведение 


Регистрационный номер: ___________________________   от ___________________
                       (заполняется лицензирующим
                               органом)
                                            В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                              СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
                                                  БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
регистрационный N __________________________, выданного
________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________________ бессрочно ____________________
в связи с:
__________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
__________ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и в (случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
__________ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
__________ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;
__________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
_________ <*> прекращением деятельности по адресу (адресам) мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
_________ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
_________ <**> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии (приложение N 1).
(нужное подчеркнуть)
Заявитель
 
Сведения о заявителе


Сведения о лицензиате


Сведения о
правопреемнике

1.







Организационно-правовая
форма      и      полное
наименование
юридического лица
ФИО,  паспортные  данные
индивидуального
предпринимателя
  
2.


Сокращенное наименование
<*>
  
3.


Фирменное   наименование
<*>
  
4.







Место         нахождения
юридического лица.
Место         жительства
индивидуального
предпринимателя
(с  указанием  почтового
индекса)
  
5.















Адреса              мест
осуществления
лицензируемого      вида
деятельности          (с
указанием      оснований
использования  помещений
и  оснований   изменения
адресов             мест
осуществления
деятельности),      виды
обособленных объектов  с
указанием          видов
осуществляемых работ  на
объекте


1. Адрес: ____________
Основание
использования
______________________
Вид обособленного
объекта
______________________
Виды работ,
осуществляемых на
объекте
______________________
2.
3.
4.
5.

1. Адрес: ___________
Основание
использования:
_________________
Основание изменения:
_________________
2.
3.
4.
5.






6.



Почтовый           адрес
лицензиата (с  указанием
почтового индекса)
  
7.







Основной государственный
регистрационный    номер
записи о государственной
регистрации         (для
юридического   лица    и
индивидуального
предпринимателя)
  
8.







Данные        документа,
подтверждающего     факт
внесения   сведений    о
юридическом   лице   или
индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр

Выдан ________________
______________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи __________
Бланк: серия ___ N ___


Выдан ____________
_____________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия
__________ N ______

9.


Идентификационный  номер
налогоплательщика
  
10.





Наименование,        код
подразделения,     адрес
налоговой инспекции
(с  указанием  почтового
индекса)

Код подразделения ____
Адрес налоговой
инспекции
______________________
______________________

Код подразделения ___
Адрес налоговой
инспекции
_____________________
_____________________

11.







Данные    документа    о
постановке лицензиата на
учет в налоговом органе





Выдан ________________
______________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи __________
Бланк: серия ___ N ___


Выдан _______________
_____________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия ________
N ___________________

12.

ГРН
 
13.








Данные        документа,
подтверждающего внесение
изменений в  сведения  о
юридическом   лице   или
индивидуальном
предпринимателе,
содержащиеся  в   Едином
государственном реестре

Выдан
____________________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ________________________________
Бланк: серия ________________ N ____________




14.




Решение       учредителя
(иного   уполномоченного
органа      юридического
лица)

Оформлено "___" ___________ _______ г.
Утверждено__________________________________
Номер решения ______________________________


15.

Контактный телефон, факс
 
16.

Адрес электронной почты
 
--------------------------------

<*> нужное указать;


<**>  прилагается приложение к заявлению N 1 и сведения, подтверждающие

соответствие   лицензиата   лицензионным   требованиям   и   условиям   при
осуществлении   лицензируемого   вида   деятельности  по  новому  адресу  в
соответствии   с   перечнем,   установленным  Положением  о  лицензировании
фармацевтической деятельности.
в лице ___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит    переоформить    лицензию    на   осуществление   фармацевтической
деятельности.
Копию  платежного  поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению  платежа  (государственной  пошлины) за рассмотрение заявления о
переоформлении лицензии прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _________ 201_ г.         Руководитель
организации-заявителя ______________________
ФИО, подпись
М.П.

Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _____________________________ в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________________________ представил, а лицензирующий орган - Департамент здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" _________ 20__ г. за N _________________________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
N
п/п

Наименование документа


Кол-во
листов

Дополнительно
представлено

1.

Заявление о переоформлении лицензии
  
2.







<*> Копии учредительных документов,  заверенные
в нотариальном порядке:
- Устав;
- изменения и дополнения к Уставу;
- учредительный договор (решение);
-  изменения  и  дополнения   в   учредительный
договор (распоряжение)
  
2.

Оригинал лицензии
  
3.


Копия  лицензии  на  осуществление  медицинской
деятельности (для медицинских организаций)

-
 
4.












Платежное  поручение  с  оригинальной  отметкой
банка   о   принятии   к   исполнению   платежа
(государственной пошлины в размере 2600 рублей)
за переоформление лицензии в связи с  внесением
дополнений   в   сведения   об   адресах   мест
осуществления лицензируемого вида деятельности,
о выполняемых работах и об оказываемых  услугах
в составе лицензируемого вида деятельности;
Платежное  поручение  с  оригинальной  отметкой
банка   о   принятии   к   исполнению   платежа
(государственной пошлины в размере 200  рублей)
за переоформление лицензии
  
5.




<*>     Копия     санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии  санитарным  правилам
помещений для осуществления лицензируемого вида
деятельности
  
6.













<*>  Копии  документов  о  высшем  или  среднем
фармацевтическом   образовании   и   сертификат
специалиста      -      для       осуществления
фармацевтической деятельности в сфере обращения
лекарственных    средств    для    медицинского
применения   (за    исключением    обособленных
подразделений медицинских организаций (дипломы,
сертификаты и др.)):
- копии документов об образовании;
-   копии    трудовой    книжки    руководителя
(заверенные подписью и печатью отдела кадров);
- копии свидетельств о  повышении  квалификации
специалистов (приложение N 1)
  
7.








Копии     документов      о      дополнительном
профессиональном образовании в части  розничной
торговли   лекарственными    препаратами    для
медицинского  применения  -  для  осуществления
фармацевтической деятельности в сфере обращения
лекарственных    средств    для    медицинского
применения   в   обособленных    подразделениях
медицинских организаций
  
8.











<*> Копии документов, подтверждающих  получение
у     соискателя     лицензии      (лицензиата)
принадлежащих ему на праве собственности или на
ином   законном    основании    соответствующих
помещений    (свидетельство    о    праве    на
собственность, договор аренды  или  субаренды),
за исключением медицинских организаций:
- свидетельство о  государственной  регистрации
права;
- договор аренды нежилого помещения;
- договор субаренды нежилого помещения
  
9.





Документы, подтверждающие  права  собственности
или  иное  законное   основание   использования
оборудования  для  осуществления  лицензируемой
деятельности   (за   исключением    медицинских
организаций)
  
10.


Доверенность на лицо, предоставляющее документы
на лицензирование

-
 
 
ИТОГО:
  
Документы сдал: _________________      Документы принял ___________________
ФИО, должность,                           ФИО, должность,
подпись                                    подпись
М.П.

Архив документов Нижегородской области (c) 2024
Продвижение сайта