| Сведения об участнике |
| Фамилия, имя, отчество |
|
| Число, месяц, год рождения |
|
| Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) |
|
| Домашний адрес (с указанием индекса) |
|
| Телефон (указать код региона) |
|
| Мобильный телефон |
|
| E-mail (личный) |
|
| E-mail (служебный) |
|
| Место работы (учебы, службы), должность |
|
| Образование |
|
| Сведения о награждении премией по поддержке талантливой молодежи |
|
| Сведения об объединении, которое представляет участник |
| Полное название объединения (согласно Уставу или другому
регистрационному документу) |
|
| Статус участника в объединении |
|
| Фактический адрес |
|
| Телефон (указать код региона) |
|
| Факс |
|
| E-mail |
|
| Сайт |
|
| Руководитель (Фамилия, имя, отчество) |
|
| Мобильный телефон руководителя |
|
| Стаж пребывания участника в общественном объединении |
|
| Численность в объединении |
|
| Цели и задачи объединения |
|
| Основные направления деятельности |
|
| Основные программы деятельности |
|
| Структура объединения |
|
| Дата заполнения |
|
| Личная подпись |
|