Приложение к Приказу от 20.10.2011 г № 398 Административный регламент
АКТ
осмотра и оценки технического состояния
и определения остаточного ресурса машины (оборудования)
"___" __________ 20__ г. "_____" ч. "___________" мин.
(дата осмотра) (время осмотра)
Место осмотра _____________________________________________________________
(населенный пункт, улица, номер дома, наименование организации)
Мною, главным государственным инженером-инспектором гостехнадзора
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование района (города), фамилия, имя, отчество)
произведен осмотр _________________________________________________________
(наименование машины (оборудования))
Марка машины (оборудования) _______________________________________________
Предприятие-изготовитель __________________________________________________
Заводской номер машины (рамы) ______________________ цвет _________________
Двигатель: модель _________________________ N _____________________________
Коробка передач N __________________________ год выпуска __________________
Основной ведущий мост (мосты) N ___________________________________________
Паспорт машины: серия _________ N ______________ дата выдачи ______________
Свидетельство о регистрации: серия ________ N _____________________________
Государственный регистрационный знак: серия ________ N ____________________
Инвентарный N _____________________________________________________________
Срок службы _______ лет ___________________________________________________
(источник информации, обоснование принятых данных)
наработка ______ моточасов ________________________________________________
(источник информации, обоснование принятых данных)
принадлежащего ____________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица,
юридический (почтовый)
___________________________________________________________________________
адрес владельца, телефон)
доверенное лицо ___________________________________________________________
(Ф.И.О., доверенность, номер, дата)
ПРИ ОСМОТРЕ УСТАНОВЛЕНО:
___________________________________________________________________________
(определяется техническое состояние, соответствие комплектности,
наличие дополнительного оборудования и оснастки,
___________________________________________________________________________
характер и степень сложности имеющихся повреждений и дефектов,
___________________________________________________________________________
возможность устранения обнаруженных повреждений, дефектов)
(оборотная сторона акта)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ГЛАВНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНЖЕНЕРА-ИНСПЕКТОРА
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(общее заключение о комплектности, оценка технического состояния,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
остаточный ресурс машины (оборудования) в % от ресурса новой машины
(оборудования),
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выводы о способах устранения обнаруженных повреждений, дефектов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт составлен по наружному осмотру.
Главный государственный инженер-инспектор _________________________________
(наименование города, района)
"___" __________ 20__ г. _____________ ____________________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
При осмотре присутствовали:
Владелец (доверенное лицо) машины (оборудования)
________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Другие
заинтересованные лица _______________ _____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)