Приложение к Приказу от 11.10.2011 г № 1760
Анкета для ветеранов и граждан пожилого возраста "Качество медицинской помощи" Наименование медицинской организации: ___________________________________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ 1. Пол: 1. │ │ мужской, 2. женский │ │ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 2. Возраст: 1. │ │ до 25 лет 2. │ │ 26 - 45 лет 3. │ │ 46 - 60 лет 4. └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ старше 60 лет └─┘ 3. Качество медицинской помощи в регионе оцениваете как: ┌─┐ 1. │ │ удовлетворен в целом качеством оказания медицинской помощи └─┘ ┌─┐ 2. │ │ больше удовлетворен, чем не удовлетворен └─┘ ┌─┐ 3. │ │ удовлетворен качеством не в полной мере, ожидал лучшего качества └─┘ помощи ┌─┐ 4. │ │ не удовлетворен в целом качеством оказания медицинской помощи └─┘ ┌─┐ 5. │ │ затрудняюсь с ответом └─┘ 4. Как Вы оцениваете отношение к Вам лечащих врачей: ┌─┐ 1. │ │ С вниманием и участием └─┘ ┌─┐ 2. │ │ Не очень внимательно └─┘ ┌─┐ 3. │ │ С безразличием └─┘ ┌─┐ 4. │ │ Затрудняюсь ответить └─┘ ┌─┐ 5. │ │ С раздражением и грубостью └─┘ 5. Как Вы оцениваете отношение к Вам среднего медперсонала: ┌─┐ 1. │ │ С вниманием и участием └─┘ ┌─┐ 2. │ │ Не очень внимательно └─┘ ┌─┐ 3. │ │ С безразличием └─┘ ┌─┐ 4. │ │ Затрудняюсь ответить └─┘ ┌─┐ 5. │ │ С раздражением и грубостью └─┘ 6. Удовлетворены ли Вы результатами оказания медицинской помощи: ┌─┐ 1. │ │ Да, полностью └─┘ ┌─┐ 2. │ │ Больше да, чем нет └─┘ ┌─┐ 3. │ │ Больше нет, чем да └─┘ ┌─┐ 4. │ │ Затрудняюсь ответить └─┘ ┌─┐ 5. │ │ Не удовлетворен(а) └─┘ 7. Удовлетворены ли Вы материально-техническим оснащением МО (наличие диагностической аппаратуры, лабораторной диагностики и т.п.): ┌─┐ 1. │ │ Да, удовлетворен(а) └─┘ ┌─┐ 2. │ │ Больше удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) └─┘ ┌─┐ 3. │ │ Не полностью удовлетворен(а) └─┘ ┌─┐ 4. │ │ Затрудняюсь ответить └─┘ ┌─┐ 5. │ │ Не удовлетворен(а) └─┘ 8. Удовлетворены ли Вы организацией работы медицинской организации (наличие больших очередей к врачам, недоступность врачей-специалистов, лабораторных и инструментальных исследований, отсутствие приспособлений для лиц с ограниченными возможностями и др.): ┌─┐ 1. │ │ Да, удовлетворен(а) └─┘ ┌─┐ 2. │ │ Больше удовлетворены, чем не удовлетворены └─┘ ┌─┐ 3. │ │ Не полностью удовлетворен(а) └─┘ ┌─┐ 4. │ │ Затрудняюсь ответить └─┘ ┌─┐ 5. │ │ Не удовлетворен(а) └─┘ 9. Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства или заключать дополнительный договор добровольного медицинского страхования на проведение обследования и лечения в медицинской организации: ┌─┐ 1. │ │ Нет, не приходилось └─┘ ┌─┐ 2. │ │ Да, приходилось иногда заключать на проведение конкретной └─┘ процедуры ┌─┐ 3. │ │ Да, приходилось иногда через кассу медицинской организации без └─┘ заключения дополнительного договора добровольного медицинского, страхования на проведение конкретной процедуры ┌─┐ 4. │ │ Да, приходилось очень часто заключать дополнительные договоры └─┘ дольного медицинского страхования на проведение конкретных процедур ┌─┐ 5. │ │ Да, приходилось очень часто через кассу медицинской организации └─┘ без заключения дополнительных договоров добровольного медицинского страхования на проведение конкретных процедур