Приложение к Приказу от 27.09.2011 г № 1663 Порядок

                                                    УТВЕРЖДАЮ
                                                    Руководитель учреждения
                                                    _______ _______________
                                                    подпись      Ф.И.О.
                                                    "___" _________ 20__ г.
                                   ОТЧЕТ
          о результатах деятельности государственного учреждения,
            находящегося в ведении министерства здравоохранения
          Нижегородской области, и об использовании закрепленного
                     за ним государственного имущества
             _________________________________________________
                     (полное наименование учреждения)
             за период с _________________ по ________________
                         Раздел I. Общие сведения

Наименование показателя	Код строки	Значение показателя
Сведения об учреждении
Полное наименование государственного учреждения	01
Юридический адрес	02
Телефон (факс)	03
Адрес электронной почты	04
Перечень основных видов деятельности, осуществляемых государственным учреждением в соответствии с уставом	05
Перечень документов (с указанием номеров, даты выдачи и срока действия), на основании которых учреждение осуществляет деятельность (свидетельство о государственной регистрации учреждения, лицензия и другие разрешительные документы)	06	наименование, срок действия	номер	дата

Перечень услуг (работ), которые оказываются потребителям за плату в случаях, предусмотренных нормативными правовыми (правовыми) актами, с указанием потребителей указанных услуг (работ)	07	наименование услуг	потребители услуг

Информация о численности и заработной плате работников учреждения
Всего штатных должностей, ед.	08	на начало года	на конец года

из них:
Врачебный персонал (при отсутствии указываются специалисты учреждения)
Средний медицинский персонал (при отсутствии не заполняется)
Прочий персонал (кроме АУП)
Административно-управленческий персонал
Средняя заработная плата по учреждению (за счет всех источников), рублей:	09	на начало года	на конец года
в том числе:
Врачей (при отсутствии указываются специалисты учреждения)
Среднего медицинского персонала (при отсутствии не заполняется)
Прочего персонала (кроме АУП)
Административно-управленческого персонала
Сведения о руководителе, заместителей и главного бухгалтера учреждения
Ф.И.О. руководителя	10
Ф.И.О. заместителя	11
Ф.И.О. главного бухгалтера учреждения	12

Раздел II.Результаты деятельности учреждения

N п/п	Наименование показателя	Код строки	Ед. измерения	Значение показателя	Изменение по отношению к предыдущему году, в %
				за отчетный 20__ год	предшествующий год
1	2	3	4	5	6	7
1.	Количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) учреждения всего	01	чел.
	по видам услуг (работ)...		чел.
			чел.
2.	Количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) учреждения бесплатно - всего	02	чел.
	по видам услуг (работ)...		чел.

3.	Количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) учреждения за плату - всего	03	чел.
	по видам услуг (работ)...		чел.
			чел.
4.	Количество жалоб потребителей	04	ед.
5.	Принятые меры по итогам рассмотрения жалоб потребителей	05	ед.
5.1.
6.	Балансовая (остаточная) стоимость нефинансовых активов	06	тыс. руб.
7.	Общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам и хищениям - всего	07	тыс. руб.
7.1.	материальных ценностей		тыс. руб.
7.2.	денежных средств		тыс. руб.
7.3.	от порчи материальных ценностей		тыс. руб.
8.	Изменения дебиторской задолженности учреждения
8.1.	Расчеты по суммам поступлений в доход бюджета	8	тыс. руб.
8.2.	Дебиторская задолженность, образованная за счет средств бюджета, и нереальная к взысканию	9	тыс. руб.
8.3.	Дебиторская задолженность по выданным авансам, полученным за счет средств бюджета всего:	10	тыс. руб.
	в том числе:
	по выданным авансам на услуги связи		тыс. руб.
	по выданным авансам на транспортные услуги		тыс. руб.
	по выданным авансам на коммунальные услуги		тыс. руб.
	по выданным авансам на арендную плату за пользованием имуществом		тыс. руб.
	по выданным авансам на услуги по содержанию имущества		тыс. руб.
	по выданным авансам на прочие услуги		тыс. руб.
	по выданным авансам на приобретение основных средств		тыс. руб.
	по выданным авансам на приобретение нематериальных активов		тыс. руб.
	по выданным авансам на приобретение непроизведенных активов		тыс. руб.
	по выданным авансам на приобретение материальных запасов		тыс. руб.
	по выданным авансам на прочие расходы		тыс. руб.
8.4.	Дебиторская задолженность по выданным авансам за счет доходов, полученных от платной и иной приносящей доход деятельности, всего:	11	тыс. руб.
	в том числе:
	по выданным авансам на услуги связи		тыс. руб.
	по выданным авансам на транспортные услуги		тыс. руб.
	по выданным авансам на коммунальные услуги		тыс. руб.
	по выданным авансам на арендную плату за пользованием имуществом		тыс. руб.
	по выданным авансам на услуги по содержанию имущества		тыс. руб.
	по выданным авансам на прочие услуги		тыс. руб.
	по выданным авансам на приобретение основных средств		тыс. руб.
	по выданным авансам на приобретение нематериальных активов		тыс. руб.
	по выданным авансам на приобретение непроизведенных активов		тыс. руб.
	по выданным авансам на приобретение материальных запасов		тыс. руб.
	по выданным авансам на прочие расходы		тыс. руб.
9.	Изменения кредиторской задолженности учреждения	12
9.1.	Просроченная кредиторская задолженность	13	тыс. руб.
	Причина образования просроченной кредиторской задолженности
9.2.	Кредиторская задолженность по расчетам с поставщиками и подрядчиками за счет средств краевого бюджета, всего:	14	тыс. руб.
	в том числе:
	по заработной плате		тыс. руб.
	по прочим выплатам		тыс. руб.
	по начислениям на выплаты по оплате труда		тыс. руб.
	по оплате услуг связи		тыс. руб.
	по оплате транспортных услуг		тыс. руб.
	по оплате коммунальных услуг		тыс. руб.
	по арендной плате за пользованием имуществом		тыс. руб.
	по оплате услуг по содержанию имущества		тыс. руб.
	по оплате прочих услуг		тыс. руб.
	по приобретению основных средств		тыс. руб.
	по приобретению нематериальных активов		тыс. руб.
	по приобретению непроизведенных активов		тыс. руб.
	по приобретению материальных запасов		тыс. руб.
	по оплате прочих расходов		тыс. руб.
	по платежам в бюджет		тыс. руб.
	по прочим расчетам с кредиторами		тыс. руб.
9.3.	Кредиторская задолженность по расчетам с поставщиками и подрядчиками за счет доходов, полученных от платной и иной приносящей доход деятельности, всего:	15	тыс. руб.
	в том числе:
	по начислениям на выплаты по оплате труда		тыс. руб.
	по оплате услуг связи		тыс. руб.
	по оплате транспортных услуг		тыс. руб.
	по оплате коммунальных услуг		тыс. руб.
	по оплате услуг по содержанию имущества		тыс. руб.
	по оплате прочих услуг		тыс. руб.
	по приобретению основных средств		тыс. руб.
	по приобретению нематериальных активов		тыс. руб.
	по приобретению непроизведенных активов		тыс. руб.
	по приобретению материальных запасов		тыс. руб.
	по оплате прочих расходов		тыс. руб.
	по платежам в бюджет		тыс. руб.
	по прочим расчетам с кредиторами		тыс. руб.
10.	Поступления и выплаты учреждения (указывают бюджетное и автономное учреждение)	16
10.1.	Поступления, всего:	17
	в том числе:
	Субсидии на выполнение государственного задания		тыс. руб.
	Целевые субсидии		тыс. руб.
	Бюджетные инвестиции		тыс. руб.
	Поступления от иной приносящей доход деятельности, всего:		тыс. руб.
	в том числе по видам поступлений:
			тыс. руб.
	Поступления от реализации ценных бумаг		тыс. руб.
10.2.	Планируемый остаток средств на конец планируемого года	18	тыс. руб.
10.3.	Выплаты за счет средств бюджета, всего:	19	тыс. руб.
	в том числе:
	Заработная плата		тыс. руб.
	Прочие выплаты		тыс. руб.
	Начисления на выплаты по оплате труда		тыс. руб.
	Услуги связи		тыс. руб.
	Транспортные услуги		тыс. руб.
	Коммунальные услуги		тыс. руб.
	Арендная плата за пользование имуществом		тыс. руб.
	Работы, услуги по содержанию имущества		тыс. руб.
	Прочие работы, услуги		тыс. руб.
	Пособия по социальной помощи населению		тыс. руб.
	Прочие расходы		тыс. руб.
	На приобретение основных средств		тыс. руб.
	На приобретение материальных запасов		тыс. руб.
10.4.	Выплаты за счет иной и приносящей доход деятельности, всего:	20	тыс. руб.
	в том числе:
	Заработная плата		тыс. руб.
	Прочие выплаты		тыс. руб.
	Начисления на выплаты по оплате труда		тыс. руб.
	Услуги связи		тыс. руб.
	Транспортные услуги		тыс. руб.
	Коммунальные услуги		тыс. руб.
	Арендная плата за пользование имуществом		тыс. руб.
	Работы, услуги по содержанию имущества		тыс. руб.
	Прочие работы, услуги		тыс. руб.
	Пособия по социальной помощи населению		тыс. руб.
	Прочие расходы		тыс. руб.
	На приобретение основных средств		тыс. руб.
	На приобретение материальных запасов		тыс. руб.
	На приобретение ценных бумаг		тыс. руб.
	На приобретение акций и иных форм участия в капитале		тыс. руб.
11.	Цены (тарифы) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям (в динамике в течение отчетного периода)	21	руб.	оформляется приложением к данному отчету
12.	Суммы доходов, полученных учреждением от оказания платных услуг (выполнения работ)	22	тыс. руб.
Кассовое исполнение бюджетной сметы и лимитов бюджетных обязательств учреждения (заполняется казенным учреждением)
13.1.	Кассовое исполнение бюджетной сметы	12	%

Раздел III.Об использовании имущества, закрепленного за учреждением

N п/п	Наименование показателя	Ед. измерения	Значение
N п/п	Наименование показателя	Ед. измерения	на начало отчетного периода	на конец отчетного периода
1	2	3	4	5
1. Стоимость недвижимого имущества учреждения
1.1.	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления	тыс. руб.
1.1.	в том числе	тыс. руб.
1.1.1.	недвижимого имущества, переданного в аренду	тыс. руб.
1.1.2.	недвижимого имущества, переданного в безвозмездное пользование	тыс. руб.


2. Стоимость движимого имущества учреждения
2.1.	Общая балансовая стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления	тыс. руб.
2.1.	в том числе	тыс. руб.
2.1.1.	переданного в аренду	тыс. руб.
2.1.2.	переданного в безвозмездное пользование	тыс. руб.
2.2.	Общая балансовая (остаточная) стоимость особо ценного движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления (заполняется бюджетным учреждением)	тыс. руб.
3. Общая балансовая стоимость имущества, приобретенного учреждением (заполняется бюджетным учреждением)
3.1.	Общая балансовая стоимость недвижимого имущества, приобретенного учреждением	тыс. руб.
3.1.	в том числе
3.1.1.	за счет средств, выделенных ему учредителем	тыс. руб.
3.1.2.	за счет доходов, полученных от платных услуг и иной приносящей доход деятельности	тыс. руб.
3.2.	Общая балансовая стоимость движимого имущества, приобретенного учреждением
3.2.	в том числе
3.2.1.	за счет средств, выделенных ему учредителем	тыс. руб.
3.2.2.	за счет доходов, полученных от платных услуг и иной приносящей доход деятельности	тыс. руб.
4. Информация о количестве и площади объектов недвижимого имущества, закрепленных за учреждением на праве оперативного управления
4.1.	Количество объектов недвижимого имущества, закрепленного за учреждением - всего	ед.
4.1.	в том числе:	ед.
4.1.1.	здания	ед.
4.1.2.	сооружения	ед.
4.1.3.	помещения	ед.
4.2.	Общая площадь объектов недвижимого имущества, закрепленных за учреждением - всего	кв. м
4.2.	в том числе:	кв. м
4.2.1.	здания	кв. м
4.2.2.	сооружения	кв. м
4.2.3.	помещения	кв. м
4.3.	Объем средств, полученных в отчетном году от распоряжения в установленном порядке имуществом, находящимся у учреждения на праве оперативного управления	тыс. руб.
5. Информация о недвижимом имуществе, закрепленном за учреждением на праве оперативного управления и переданном в аренду
5.1.	Общая площадь объектов недвижимого имущества, переданных учреждением в аренду - всего	кв. м
5.1.	в том числе:	кв. м
5.1.1.	здания	кв. м
5.1.2.	сооружения	кв. м
5.1.3.	помещения	кв. м
5.2.	Доходы, полученные от сдачи имущества в аренду	тыс. руб.
6. Информация о недвижимом имуществе, закрепленном за учреждением на праве оперативного управления и переданного в безвозмездное пользование
6.1.	Общая площадь объектов недвижимого имущества, переданных учреждением в безвозмездное пользование - всего	кв. м
6.1.	в том числе:	кв. м
6.1.1.	здания	кв. м
6.1.2.	сооружения	кв. м
6.1.3.	помещения	кв. м
7. Неиспользуемое недвижимое имущество учреждения, находящееся у учреждения в оперативном управлении
7.1.	Наименование и характеристика неиспользуемого недвижимого имущества
7.2.	Балансовая (остаточная) стоимость	тыс. руб.
7.4.	Общая площадь объектов
7.5.	Предложения руководителя учреждения по дальнейшему использованию недвижимого имущества

Главный бухгалтер учреждения                   ____________________________
расшифровка подписи
"___" ____________ 20__ год
Исполнитель                                    ____________________________
расшифровка подписи
"___" ____________ 20__ год