Приложение к Постановлению от 05.08.2005 г № 378 Перечень
В _______________________________________
_________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
от кандидата на должность главы
муниципального образования
_________________________________________
(наименование муниципального образования)
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в
родительном падеже)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Назначаю членом ______________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса ___________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта
или заменяющего его документа,
__________________________________________________________________
дата его выдачи, место работы, занимаемая должность (род занятий),
__________________________________________________________________
адрес места жительства, номера телефонов)
_______________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата