Приложение к Постановлению от 05.08.2005 г № 371 Порядок
В избирательную комиссию
____________________________________
(наименование избирательной комиссии
муниципального образования)
Я, _____________________________________________, даю согласие
(фамилия, имя, отчество)
на назначение меня членом ________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
с правом решающего голоса. С положениями законов Нижегородской
области "О выборах депутатов представительных органов
муниципальных образований в Нижегородской области" и "О выборах
глав муниципальных образований в Нижегородской области", в том
числе регулирующими деятельность членов избирательных комиссий,
ознакомлен.
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, инициалы)
родился(ась) ____________________________________________________,
(дата, месяц, год рождения)
работаю (служу, учусь) __________________________________________,
(должность, место работы либо род занятий)
имею ____________________________________________________________,
(высшее, среднее профессиональное, среднее образование.
Обязательно при наличии указываются сведения
о юридическом образовании)
сообщаю, что ____________________________________________________,
(указываются сведения о наличии или отсутствии опыта работы в
избирательных комиссиях. При наличии опыта указывается,
в какой комиссии и на какой должности работал)
являюсь _________________________________________________________,
(гражданство)
являюсь _________________________________________________________,
(при осуществлении депутатских полномочий - депутатом какого
органа являетесь)
сообщаю, что ____________________________________________________.
(указываются сведения о наличии или отсутствии неснятой,
непогашенной судимости)
Проживаю по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________,
(адрес постоянного места жительства - почтовый индекс, город,
район, поселок, село, улица, дом, корпус, квартира)
раб. телефон _________________________________, дом. телефон ____,
(указывается при необходимости
телефонный код)
_________________________________________________________________.
(серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина)
__________________________
(собственноручная подпись)
__________________________
(дата)