Приложение к Приказу от 22.07.2011 г №№ 1279, 247-О Положение
ПРОТОКОЛ N 2
согласования объемов финансовых средств
Частичного фондодержания
на ___________________ 20 __ года
(квартал)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации (структурного подразделения))
___________________________________________________________________________
(наименование СМО)
| Численность
прикрепившегося населения |
Коэффициент
возрастных
затрат |
Сумма
Частичного
фондодержания
на квартал |
В том числе сумма на
месяц: |
| Категория
граждан |
Абсолют (чел.) |
|
|
(месяц) |
(месяц) |
(месяц) |
|
|
мужчины |
женщины |
мужчины |
женщины |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
| 0 - 4 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 - 17
лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 18 - 59
лет |
|
X |
|
X |
|
|
|
|
| 18 - 54
лет |
X |
|
X |
|
|
|
|
|
| 60 лет и
старше |
|
X |
|
X |
|
|
|
|
| 55 лет и
старше |
X |
|
X |
|
|
|
|
|
| ИТОГО |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель страховой
медицинской организации ______________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" ____________ 20 __ г. М.П.
Фондодержатель ______________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" ____________ 20 __ г. М.П.
Согласовано:
Директор
Территориального фонда ______________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" ____________ 20 __ г. М.П.