Приложение к Приказу от 22.07.2011 г №№ 1279, 247-О Положение
Протокол N 1
согласования численности застрахованных граждан,
прикрепившихся к Фондодержателю
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации (структурного подразделения))
___________________________________________________________________________
(наименование СМО)
"___" __________ 20 __ г.
По состоянию на _______________ 20 __ г. численность застрахованных
граждан, прикрепившихся к Фондодержателю, по представленному страховой
медицинской организацией регистру застрахованных составляет _______ человек
(________________________________________________________________) человек,
(прописью)
в т.ч. по половозрастным категориям:
| Половозрастная
категория |
моложе трудоспособного
возраста |
трудоспособный
возраст |
старше
трудоспособного
возраста |
|
0 - 4 года |
5 - 17 лет |
18 59 лет |
18 - 54
лет |
60 лет
и
старше |
55 лет и
старше |
|
муж. |
жен. |
муж. |
жен. |
муж. |
жен. |
муж. |
жен. |
| Число граждан |
|
|
|
|
|
|
|
|
Согласовано: Согласовано:
Руководитель Фондодержатель
___________________________________ ___________________________________
(наименование СМО) (наименование)
__________ ________________________ __________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О. руководителя) (подпись) (Ф.И.О. гл. врача)
"___" __________________ 2011 г. "___" _____________________ 2011 г.
М.П. М.П.
Согласовано: Согласовано:
Руководитель Директор
___________________________________ Территориального фонда
(наименование территориального
органа управления здравоохранением)
__________ ________________________ ______________ Е.И. Хлабутина
(подпись) (Ф.И.О. руководителя) (подпись)
"___" ___________ 2011 г. "___" ___________ 2011 г.
М.П. М.П.