Приложение к Приказу от 22.07.2011 г №№ 1279, 247-О Положение
Информационный лист
по оплате счетов медицинских
организаций - Исполнителей за оказание медицинской помощи
гражданам, прикрепившимся к Фондодержателю
от _______________________________________________________________
(наименование СМО)
за _____________ месяц 20 __ г.| N п/п | Код медицинской организации (по ПЭОД) | Наименование медицинской организации, ОГРН | Период отчета | Сумма, предъявленная к оплате в СМО за оказанную медицинскую помощь | Сумма, отклоненная от оплаты | Сумма, возмещенная за предыдущие месяцы | Итоговая сумма, оплаченная в текущем месяце | ||
| всего | дневной стационар | амбулаторнополиклиническая помощь | |||||||
Приложение: электронный реестр оплаченной медицинской помощи, оказанной Исполнителями гражданам, прикрепившимся к Фондодержателю.
Имя файла ______________________ в формате XLS
Размер в байтах ______________________________
Дата создания ________________________________
Электронный реестр
оплаченной медицинской помощи, оказанной
медицинскими организациями - Исполнителями
гражданам, прикрепившимся к Фондодержателю
____________________________________________________________
(наименование СМО)
за ________________ месяц 20 __ г.| N п/п | Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, пол, N амбулаторной карты/ медицинской карты | Раб./ нераб. | Серия и N полиса или серия и N паспорта или врем. свидетельства | Адрес места жительства | Наименование медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь | Вид медицинской помощи | Код МКБ-Х | Код и наименование врачебной должности (для амбулаторнополиклинической помощи) | Дата начала лечения | Дата окончания лечения | Сумма оплаты за лечение (с учетом проведения МЭК) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Руководитель СМО Согласовано:
_____________ (_____________) Фондодержатель
(подпись) Ф.И.О.
______________ (_______________)
(подпись) Ф.И.О.
М.П. М.П.