Приложение к Постановлению от 05.08.2005 г № 377 Перечень
В избирательную комиссию
________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
________________________________________
от гражданина Российской Федерации
________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в
родительном падеже))
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению ____
__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты ____________________________
__________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
по муниципальном избирательному округу.
В случае избрания депутатом обязуюсь в пятидневный срок с
момента извещения меня об избрании депутатом сложить с себя
обязанности, несовместимые со статусом депутата представительного
органа муниципального образования, и представить в избирательную
комиссию муниципального образования копию приказа (иного
документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со
статусом депутата, либо копии документов, удостоверяющих, что мною
в трехдневный срок было подано заявление об освобождении от таких
обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другой политической
партии на включение меня в состав муниципального списка
кандидатов, на выдвижение меня кандидатом по одномандатному
(многомандатному) избирательному округу и не выдвигал свою
кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения: __________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________,
(дата и место рождения)
адрес места жительства ___________________________________________
(индекс, наименование субъекта
_________________________________________________________________,
Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,
улица, номер дома, квартиры)
_________________________________________________________________,
(вид, серия, номер, дата выдачи паспорта или документа,
заменяющего паспорт, наименование и код органа,
выдавшего данный документ)
_________________________, ______________, _______________________
(гражданство) (образование) (наименование основного
_________________________________________________________________,
места работы или службы, должность, при их отсутствии -
род занятий)
_________________________________________________________________,
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной
основе и наименование представительного органа)
_________________________________________________________________,
(принадлежность к политической партии или иному общественному
объединению и статус в нем)
_________________________________________________________________,
(сведения об иностранном гражданстве)
_________________________________________________________________,
(сведения о неснятой или непогашенной судимости)
_________________________________________________________________,
(сведения об отсутствии доходов и (или) имущества)
______________________________.
(номера контактных телефонов)
__________________
(подпись)
__________________
(дата)