Приложение к Постановлению от 05.08.2005 г № 377 Перечень
В избирательную комиссию
___________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
___________________________________________
от гражданина Российской Федерации
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в
родительном падеже)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты ___________
__________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
по _________________________________ избирательному округу N _____
(вид округа (одномандатный или многомандатный))
как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.
В случае избрания депутатом обязуюсь в пятидневный срок с
момента извещения меня об избрании депутатом сложить с себя
обязанности, несовместимые со статусом депутата представительного
органа муниципального образования, и представить в избирательную
комиссию муниципального образования копию приказа (иного
документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со
статусом депутата, либо копии документов, удостоверяющих, что мною
в трехдневный срок было подано заявление об освобождении от таких
обязанностей.
О себе сообщаю следующие сведения: __________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________,
(дата и место рождения)
адрес места жительства ___________________________________________
(индекс, наименование субъекта
_________________________________________________________________,
Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,
улица, номер дома, квартиры)
__________________________________________________________________
(вид, серия, номер, дата выдачи паспорта или документа,
заменяющего паспорт, наименование и код органа,
__________________________, _______________, ___________________,
выдавшего данный документ) (гражданство) (образование)
_________________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий)
_________________________________________________________________,
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной
основе и наименование представительного органа)
_________________________________________________________________,
(принадлежность к политической партии или иному общественному
объединению и статус в нем)
_________________________________________________________________,
(сведения об иностранном гражданстве)
_________________________________________________________________,
(сведения о неснятой или непогашенной судимости)
_________________________________________________________________,
(сведения об отсутствии доходов и (или) имущества)
_________________________________________________________________.
(номера контактных телефонов)
______________________
(подпись)
______________________
(дата)