Приложение к Постановлению от 15.07.2011 г № 2835 Положение
Акт обследования условий пребывания ребенка, находящегося в обстановке, представляющей угрозу его жизни или здоровью
"___" __________ 20__ г. Нижний Новгород (район) _________________
Комиссия в составе:
Председатель:
___________________________________________________________________________
Члены:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должности, место работы членов комиссии)
В присутствии:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., место жительства присутствующих)
провели проверку информации о ребенке, находящемся в обстановке,
представляющей непосредственную угрозу его жизни или здоровью, а также
обследование жилищно-бытовых и социальных условий пребывания ребенка. В
ходе проверки установлено следующее:
1. Ребенок ____________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
Дата, место рождения:
___________________________________________________________________________
Место фактического пребывания:
___________________________________________________________________________
Место регистрации:
___________________________________________________________________________
Место учебы или род занятия:
___________________________________________________________________________
2. Родители (законные представители)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Место фактического пребывания:
___________________________________________________________________________
Место регистрации:
___________________________________________________________________________
Место работы:
___________________________________________________________________________
3. Обстоятельства выявления несовершеннолетнего:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем, когда и как получено сообщение о ребенке)
4. Жилищно-бытовые условия проживания ребенка:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(санитарное и техническое состояние помещения, наличие/отсутствие
продуктов, спального места, предметов первой необходимости, одежды и др.)
5. Социальные условия пребывания ребенка:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(состояние родителей (законных представителей), признаки социального
неблагополучия или социальной опасности, социально-психологическое
состояние ребенка)
6. Внешний вид ребенка:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(одежда, обувь, санитарно-гигиеническое состояние)
7. Состояние здоровья ребенка (внешние признаки):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Другие обстоятельства обследования, имеющие значение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(на место вызвана бригада скорой помощи, патруль милиции и т.п.)
По итогам обследования комиссия делает выводы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Решение комиссии:
________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии: