Приложение к Приказу от 05.05.2011 г № 156-П Порядок
Образец заявления об оказании государственной
социальной помощи на основе социального контракта
Министру социального развития и труда Камчатского края
Койрович И.Э.
от гр. _______________________________________
адрес регистрации ____________________________
адрес фактического проживания: _______________
______________________________________________
паспортные данные
(дата выдачи, кем выдан, серия, номер)
______________________________________________
телефон ______________________________________
Заявление
об оказании государственной социальной помощи
на основе социального контракта
Прошу оказать моей семье (мне) государственную социальную помощь на
основе социального контракта в виде единовременной материальной помощи.
Совершеннолетних членов семьи нет/ Совершеннолетние члены семьи
согласны на заключение социального контракта.
(нужное подчеркнуть)
Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны
на заключение социального контракта:
1. _____________________________________ ____________(подпись)
2. _____________________________________ ____________(подпись)
3. _____________________________________ ____________(подпись)
4. _____________________________________ ____________(подпись)
5. _____________________________________ ____________(подпись)
Я предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление
документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право
получения пособия. Против проверки предоставленных мной сведений и
посещения семьи представителями органа социальной защиты населения
не возражаю.
Дата _______________ Подпись заявителя ________________________
Принято документов _______ Принял ________________________ (подпись)
Перечень принятых документов прилагается.