Приложение к Постановлению от 25.04.2011 г № 201
Форма N 1
Отчет
об оказанной льготной зубопротезной помощи *
за __________________ 20__ год
(месяц)| Ф.И.О. | Дата рождения | Паспортные данные (для детей до 14 лет - данные свидетельства о рождении) | Льготная категория с указанием реквизитов подтверждающих документов ** | Перечень оказанных услуг с указанием N и даты заказа-наряда | Стоимость оказанных услуг | Дата и подпись гражданина, которому оказана льготная зубопротезная помощь |
| Итого оказано услуг на сумму: |
* Отчет составляется отдельно на каждого гражданина, которому оказана льготная зубопротезная помощь. ** Перечень документов указывается в соответствии с Порядком обеспечения льготной зубопротезной помощью отдельных категорий граждан в Ямало-Ненецком автономном округе, утвержденным постановлением Администрации автономного округа от 17.04.2008 N 173-А Руководитель организации здравоохранения: ______________________ /(Ф.И.О.)/ Главный бухгалтер организации здравоохранения: _________________ /(Ф.И.О.)/ Исполнитель: _____________________ /(Ф.И.О.)/".