Приложение к Приказу от 20.04.2011 г № 593
Акт
проверки возможности выполнения соискателем
лицензии лицензионных требований и условий
для осуществления медицинской деятельности
г. _______________ с "___" __________ 20__ г.
_____ ч _____ мин
по "___" __________ 20__ г.
_____ ч _____ мин
Комиссией министерства здравоохранения Нижегородской области в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующей на основании приказа от "___" __________ 20__ г. N ____________
осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований и
условий для осуществления медицинской деятельности, регламентированных
постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
___________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
контактный телефон: _______________________________________________________
по адресам мест осуществления деятельности: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со стороны ___________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
присутствовали: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской
деятельности: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проверки установлено:
1. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка
соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц,
постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном
органе статистики)
ОГРН (ГРН) ________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОКПО ______________________________________________________________________
Учредительные документы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________2.Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (проверка пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30):
2.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о регистрации
права собственности, договор аренды, договор ссуды или иные документы,
подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.2. Наличие необходимых помещений для выполнения заявляемых работ
(услуг) врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты,
операционные и иные кабинеты: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.3. Наличие действующего санитарно-эпидемиологического заключения на
объект деятельности соискателя лицензии: __________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном
основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт,
необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к
ним требованиям (проверка пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30): _________________________________
___________________________________________________________________________4.Наличие у соискателя лицензии - руководителя или заместителя руководителя юридического лица, либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности - высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (проверка пп. "б", "в" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30):
4.1. Наличие приказа (решения собрания учредителей) о назначении на
должность руководителя юридического лица, либо руководителя структурного
подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности:
___________________________________________________________________________
4.2. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о
послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском
образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов
федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и
социального развития): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.3. Наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в
соответствии записями в трудовой книжке): _________________________________
___________________________________________________________________________5.Наличие в штате соискателя лицензии или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и услуг (проверка пп. "г" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30):
5.1. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о
послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском
образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов
федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и
социального развития): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.2. Наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в
соответствии записями в трудовой книжке): _________________________________
___________________________________________________________________________
6. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и
услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших
повышение квалификации (проверка пп. "д" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30): _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наличие в штате соискателя лицензии специалистов, осуществляющих
техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата
договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ
(услуг) (проверка пп. "к" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 N 30): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы:
В результате проведенной проверки возможности выполнения
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
лицензионных требований и условий установлено:
соответствие/несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям и
условиям в части (в случае несоответствия указываются пункты настоящего
акта и работы и услуги): __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для
осуществления медицинской деятельности осуществлена:
________________________________ _______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
________________________________ _______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
________________________________ _______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
В журнале учета контрольно-надзорных мероприятий сделана запись
N _____ от ______________ (журнал учета мероприятий по контролю
отсутствует).
Со стороны
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
с актом проверки ознакомлены/отказались:
________________________________ _______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
________________________________ _______________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________