Приложение к Приказу от 30.05.2005 г № 437-В Заявка
Заявка _______________________________________________ (наименование лпу) на ____ квартал 2005 года на противотуберкулезные препараты для амбулаторного лечения лиц, страдающих туберкулезом, за счет средств областного бюджета
| N
п/п |
Международное
непатентованное
название |
Торговое
наименование
(с указанием
дозировки, фасовки
и формы выпуска) |
Кол-во уп. на
_______
квартал
2005 года |
В том числе
на месяц |
|
Аминосалициловая
кислота |
|
|
|
|
|
|
Изониазид |
|
|
|
|
|
|
Пиразинамид |
|
|
|
|
|
|
Протионамид |
|
|
|
|
|
|
Рифабутин |
|
|
|
|
|
|
Рифампицин |
|
|
|
|
|
|
Фтивазид |
|
|
|
|
|
|
Этамбутол |
|
|
|
|
|
|
Офлоксацин |
|
|
|
|
|
Главный врач ____________________
(наименование ЛПУ)
_________________________ подпись
М.П.