Приложение к Рекомендации от 11.04.2011 г № Б/Н
Гу — нро фсс РФ от 11.04.2011
Управляющему Государственным учреждением - Нижегородским региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации А.П.Кузнецову Заявление Сведения о страхователе ___________________________________________________ (полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами) Регистрационный номер страхователя
В соответствии с "Правилами финансового обеспечения в 2011 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами", утвержденными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 февраля 2011 г. N 101н, прошу разрешить финансировать в счет начисляемых в текущем календарном году страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников согласно представленному плану финансового обеспечения. Обязуюсь обеспечить целевое использование средств и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов в ежеквартальных отчетах по установленной форме, представляемых в ___________________________________________________________________________ Наименование филиала ГУ - НРО ФСС РФ К заявлению прилагаются следующие документы: 1. План финансового обеспечения в 2011 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников. 2. Копия плана мероприятий по улучшению и оздоровлению условий труда. 3. Руководитель ___________________________ _______________ __________________ наименование страхователя подпись Фамилия и инициалы "__" __________ 2011 г. М.П. Заявление принял __________________ _________ "__" ___________ 2011 г. Фамилия и инициалы подпись дата приема заявления Штамп исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации, который принял заявление