Приложение к Приказу от 10.03.2011 г № 91

1.

Фамилия,       имя,
отчество

2.

Дата рождения

3.

Адрес регистрации

4.

Район    и    адрес
проживания

5.

Социальная
категория заявителя

6.

Данные
удостоверения
(серия,      номер,
когда и кем выдано)

7.

Направление  помощи
(в            графе
указывается одно из
наименований
материальной
помощи)

1. На обучение,  профессиональную  переподготовку
(кого) в  текущем  учебном  году  (для  получения
начального, среднего,  высшего  образования)  (по
очной, заочной и дистанционной формам обучения);
2. На лечение, медицинскую помощь  и  медицинские
услуги;
3. На протезирование;
4.   На   компенсацию   расходов   в   связи    с
зубопротезированием;
5. На проведение ремонта жилых помещений;
6. На газификацию жилых помещений и  приобретение
в ходе газификации газового оборудования;
7. На замену газового оборудования  либо  бытовых
электроплит;
8. На устройство  (или  ремонт)  водоснабжения  и
(или) канализации;
9. В связи с экстремальными ситуациями;
10. На  благоустройство  захоронения  (старше  10
лет) погибшего (умершего) ветерана  или  инвалида
боевых действий;
11. На частичную компенсацию расходов  на  оплату
занятий в спортивных секциях (группах);
12. На  компенсацию  стоимости  проезда  к  месту
захоронения погибшего участника боевых действий

8.

Состав   семьи   (с
указанием   Ф.И.О.,
степени    родства,
социальной
категории и размера
доходов   совместно
проживающих  членов
семьи)

9.

Среднедушевой доход

10.

Обоснование
нуждаемости       в
материальной помощи

11.

Прилагаемые
документы

1.  При   оформлении   материальной   помощи   на
обучение:
- заверенная  копия  договора  с  образовательным
учреждением  (N  договора,   дата,   наименование
учебного  заведения,  получаемая   специальность,
форма обучения);
-  со  2-го  курса  и  до  окончания  обучения  -
документ, подтверждающий факт обучения  Заявителя
в текущем учебном году  (наименование  документа,
его N и дата, каким учебным заведением выдан);
-  документ,  подтверждающий  стоимость  обучения
Заявителя в учебном году, за который производится
оплата (наименование документа,  его  N  и  дата,
каким   учебным   заведением   выдан,   стоимость
обучения);
- N квитанции от "__"  "________"  "____"  г.  по
оплате на сумму _____________ рублей (если оплата
производилась);
- N счета от "__" "________" "____" г. на  оплату
за      обучение      (указать       наименование
образовательного учреждения,  выставившего  счет)
на сумму __________________________ руб.
2. При оформлении материальной помощи на лечение,
медицинскую помощь и медицинские услуги:
- договор на лечение, оказание медицинской помощи
или медицинской услуги (номер  и  дата  договора,
стоимость);
-  N  счета  от  "__"   "________"   "____"   г.,
подтверждающего   сумму   необходимых    расходов
(указать   наименование   лечебного   учреждения,
выставившего счет);
- N квитанции от "__"  "________"  "____"  г.  по
оплате на сумму _____________ рублей (если оплата
производилась).
3.  При   оформлении   материальной   помощи   на
протезирование:
- наличие индивидуальной программы реабилитации;
-  N  счета  от   "__"   "________"   "____"   г.
подтверждающего   сумму   необходимых    расходов
(указать  наименование  учреждения,  выставившего
счет).
4.  При   оформлении   материальной   помощи   на
зубопротезирование:
- N квитанции от "__"  "________"  "____"  г.  по
оплате на сумму ________________ рублей  (указать
наименование лечебного учреждения).
5.  При   оформлении   материальной   помощи   на
проведение ремонта жилых помещений:
- заключение комиссии территориального  органа  о
необходимости проведения работ N _______ от  "__"
"________" "____" г. <*>;
-  сумма  на   проведение   работ,   предлагаемая
комиссией   территориального   органа   от   "__"
"________" "____" г. <*>.
6.  При   оформлении   материальной   помощи   на
газификацию жилых помещений и приобретение в ходе
газификации газового оборудования:
- договор  на  проведение  работ  (номер  и  дата
договора,  наименование  организации,  с  которой
заключен договор);
-  смета  на  проведение   работ   (дата,   какой
организацией выдана, стоимость работ);
- акт  выполненных  работ  (дата  и  номер,  если
работы выполнены);
- N квитанции от "__"  "________"  "____"  г.  по
оплате  (если  оплата   проводилась)   на   сумму
_____________ рублей (с указанием организации).
7. При оформлении материальной помощи  на  замену
газового оборудования либо бытовых  электрических
плит:
-   справку    уполномоченной    организации    о
необходимости замены  газового  оборудования  или
бытовой  электрической  плиты   (номер   и   дата
справки, наименование организации);
- счет на приобретаемое газовое оборудование  или
электрическую  плиту   (с   указанием   продающей
организации, номера, даты и суммы);
- N квитанции от "__"  "________"  "____"  г.  по
оплате  (если  оплата   проводилась)   на   сумму
_____________ рублей (с указанием организации).
8.  При   оформлении   материальной   помощи   на
устройство   (ремонт)   водоснабжения   и   (или)
канализации:
- заключение комиссии территориального  органа  о
необходимости проведения работ от "__" "________"
"____" г. <*>;
-  сумма  на   проведение   работ,   предлагаемая
комиссией   территориального   органа   от   "__"
"________" "____" г. <*>.
9. При оформлении материальной помощи в  связи  с
экстремальными ситуациями:
- справка N _____ от "__"  "________"  "____"  г.
уполномоченного органа о факте пожара, стихийного
бедствия, техногенной катастрофы и др.;
- справка N _____ от "__" "________" "____" г. из
страховой фирмы о размере  понесенного  ущерба  и
сумме  полученной   страховки   (или   заключение
территориального органа).
10.  При  оформлении   материальной   помощи   на
благоустройство захоронения погибшего  (умершего)
ветерана или инвалида боевых действий:
- заключение комиссии территориального органа  (с
указанием  даты  произведенного  захоронения)   о
необходимости проведения работ от "__" "________"
"____" г. <*>;
- договор N _____ от "__" "________" "____" г. на
проведение  работ  (наименование  организации,  с
которой заключен договор);
- смета N ______ от "__" "________" "____" г.  на
проведение   работ   (наименование   организации,
которой выдана смета, и сумма затрат).
11.  При  оформлении   материальной   помощи   на
частичную компенсацию расходов на оплату  занятий
в спортивно-оздоровительных секциях (группах):
- N квитанции от "__"  "________"  "____"  г.  по
оплате  (если  оплата   проводилась)   на   сумму
____________ рублей (с указанием организации).
12.  При  оформлении   материальной   помощи   на
компенсацию проезда к месту захоронения погибшего
участника боевых действий:
-   документы,    свидетельствующие    о    месте
захоронения погибшего участника ВОВ (наименование
документа, его  N  и  дата  выдачи,  адрес  места
захоронения);
- документы, подтверждающие  сумму  произведенных
расходов на оплату проезда  к  месту  захоронения
(наименование документа, его N и дата, стоимость)

12.

Сведения  о   ранее
оказанной
материальной помощи
(указать  суммы   и
источники
финансирования)

13.

Предложения