Приложение к Приказу от 10.03.2011 г № 91

1.

Фамилия,       имя,
отчество

2.

Дата рождения

3.

Адрес регистрации

4.

Район    и    адрес
проживания

5.

Социальная
категория заявителя

6.

Данные
удостоверения
(серия,      номер,
когда и кем выдано)

7.

Направление  помощи
(в            графе
указывается одно из
наименований
материальной
помощи)

- на лечение, медицинскую  помощь  и  медицинские
услуги;
- на зубопротезирование;
- на установку квартирного телефона;
- на ремонт жилых помещений;
- на  устройство  (или  ремонт)  водоснабжения  и
канализации;
- на газификацию жилых  помещений,  в  том  числе
приобретение   газового   оборудования   в   ходе
газификации;
- на замену  газового  оборудования  или  бытовых
электрических плит;
- в связи с экстремальной жизненной ситуацией;
-  на   благоустройство   захоронений   инвалидов
Великой Отечественной войны и участников  Великой
Отечественной войны;
- на  проезд  пассажирским  транспортом  к  месту
захоронения    погибшего    участника     Великой
Отечественной войны;
- на обеспечение противопожарной безопасности;
- на иные направления

8.

Состав   семьи   (с
указанием   Ф.И.О.,
степени    родства,
социальной
категории и размера
доходов   совместно
проживающих  членов
семьи)

9.

Среднедушевой доход

10.

Обоснование
нуждаемости       в
материальной
помощи,
предполагаемые
затраты и источники
финансирования   (в
т.ч. ОМС,  средства
заявителя и др.)

11.

Прилагаемые
документы

1. При оказании материальной помощи  на  лечение,
медицинскую помощь и медицинские услуги:
- N счета от "__" "________" "____" г. на  оплату
данного вида медицинской  помощи  и  медицинского
обслуживания  (указать   наименование   лечебного
учреждения,  выставившего   счет,   и   стоимость
услуг);
- N квитанции от "__"  "________"  "____"  г.  по
оплате на сумму _____________ рублей (если оплата
производилась).
2.  При   оформлении   материальной   помощи   на
зубопротезирование:
-  N  счета  от  "__"   "________"   "____"   г.,
подтверждающего   сумму   необходимых    расходов
(указать   наименование   лечебного   учреждения,
выставившего счет);
- N квитанции от "__"  "________"  "____"  г.  по
оплате на сумму _______________________ рублей.
3.  При   оформлении   материальной   помощи   на
установку квартирного телефона:
- N квитанции от "__"  "________"  "____"  г.  по
оплате на сумму _______________________ рублей;
- N документа от "__"  "________"  "____"  г.  от
районного  узла  связи   (РУЗ),   подтверждающего
отсутствие технической возможности  по  установке
квартирного  телефона  (в   случае   приобретения
абонентского  устройства   для   оказания   услуг
подвижной связи).
4. При оформлении материальной помощи  на  ремонт
жилых помещений:
- заключение комиссии территориального  органа  о
необходимости   проведения   ремонта   от    "__"
"________" "____" г. <*>;
-  сумма  на   проведение   работ,   предлагаемая
комиссией   территориального   органа   от   "__"
"________" "____" г. <*>.
5.  При   оформлении   материальной   помощи   на
устройство   (или   ремонт)    водоснабжения    и
канализации:
- заключение комиссии территориального  органа  о
необходимости проведения работ от "__" "________"
"____" г. <*>;
-  сумма  на   проведение   работ,   предлагаемая
комиссией   территориального   органа   от   "__"
"________" "____" г. <*>.
6.  При   оформлении   материальной   помощи   на
газификацию  жилых   помещений,   в   том   числе
приобретение   газового   оборудования   в   ходе
газификации:
- договор на проведение работ от "__"  "________"
"____" г. N "___" (наименование организации);
- смета на проведение работ  от  "__"  "________"
"____" г.;
- Акт выполненных работ от "__" "________" "____"
г. (если работы выполнены);
- N квитанции от "__"  "________"  "____"  г.  по
оплате на сумму _____________ рублей (если оплата
производилась).
7. При оформлении материальной помощи  на  замену
газового оборудования или  бытовых  электрических
плит:
на замену газового оборудования:
-  Акт  газовой  службы  о  необходимости  замены
газового оборудования от "__"  "________"  "____"
г.;
на замену электрической плиты:
- заключение комиссии территориального  органа  о
необходимости проведения работ от "__" "________"
"____" г. <*>;
-  сумма  на   проведение   работ,   предлагаемая
комиссией   территориального   органа   от   "__"
"________" "____" г. <*>.
8. При оформлении материальной помощи в  связи  с
экстремальными ситуациями:
- справка уполномоченного органа о факте  пожара,
стихийного  бедствия,  техногенной  катастрофы  и
т.п. N _____ от "__" "________"  "____"  г.  (или
заключение территориального органа).
9.  При   оформлении   материальной   помощи   на
благоустройство  захоронений  инвалидов   Великой
Отечественной   войны   и   участников    Великой
Отечественной войны:
- Документы, подтверждающие сумму необходимых или
произведенных расходов.
10. При оформлении материальной помощи на  проезд
пассажирским   транспортом  к  месту  захоронения
погибшего участника Великой Отечественной войны:
-   Документы,    свидетельствующие    о    месте
захоронения погибшего участника ВОВ;
- Документы, подтверждающие родство;
- Документы, подтверждающие  сумму  произведенных
расходов на оплату проезда к месту захоронения.
11.  При  оформлении   материальной   помощи   на
обеспечение противопожарной безопасности,  в  том
числе на ремонт и кладку печи,  ремонт  и  замену
электропроводки:
-  Документ  уполномоченного   органа   в   сфере
обеспечения пожарной безопасности, подтверждающий
необходимость       проведения       мероприятий,
направленных   на   обеспечение   противопожарной
безопасности индивидуального жилого дома;
-  Сумма  на   проведение   работ,   предлагаемая
комиссией   территориального   органа   от   "__"
"________" "____" г. <*>

12.

Сведения  о   ранее
оказанной
материальной помощи
(указать  суммы   и
источники
финансирования)

13.

Предложения