Приложение к Приказу от 01.03.2011 г № 02 Административный регламент
СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N
НА ПЕРЕВОЗКУ КРУПНОГАБАРИТНОГО И (ИЛИ) ТЯЖЕЛОВЕСНОГО
ГРУЗА ПО АВТОМОБИЛЬНЫМ ДОРОГАМ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ
РЕГИОНАЛЬНОГО И МЕЖМУНИЦИПАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ
Вид перевозки (международная, междугородная, местная) _____________________
Вид специального разрешения (разовое, на срок) ____________________________
Разрешено выполнить __________ поездок в период с ________ по _____________
по маршруту: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория груза ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза:
___________________________________________________________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
___________________________________________________________________________
Параметры транспортного средства:
полная масса с грузом ________ т, в т.ч.: масса тягача _______ т,
масса прицепа (полуприцепа) __________ т
расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7___8___9 и т.д., м
нагрузки на оси ___ ___ ____ ____ ___ ____ ___ ____ ___, т
габариты: длина ____ м, ширина _____ м, высота _____ м
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)
___________________________________________________________________________
Особые условия движения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Разрешение выдано _________________________________________________________
(Наименование организации)
___________________________________________________________________________
(должность) (Подпись) М.П. (Фамилия, И.О.)
"__" ________ 20___ г.
Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми
орган, выдавший специальное разрешение, согласовал перевозку, и
рекомендованный согласователем режим движения):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке
крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам
Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:
водитель(и) основного тягача __________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
лицо, сопровождающее груз __________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза,
который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного
движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов
автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.
___________________________________________________________________________
(должность) (Подпись) М.П. (Фамилия, И.О.)
"__" ________ 20___ г.
Примечание: Без пропуска, выданного Госавтоинспекцией, и заполнения пунктов
А и Б специальное разрешение не действительно!