Приложение к Приказу от 01.03.2011 г № 02 Административный регламент
Министру промышленности и транспорта
Ульяновской области
А.С.Тюрину
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ
ДЛЯ ПЕРЕВОЗКИ КРУПНОГАБАРИТНОГО И (ИЛИ) ТЯЖЕЛОВЕСНОГО ГРУЗА
ПО АВТОМОБИЛЬНЫМ ДОРОГАМ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ
РЕГИОНАЛЬНОГО И МЕЖМУНИЦИПАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ
Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)
___________________________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
разовое на _________ перевозок по маршруту с ________ по _________
на срок с __________ по _________ без ограничения числа перевозок
Категория груза ______
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
_____________________________________________________
Параметры автопоезда:
состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)
___________________________________________________________________________
расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7__8___ и т.д., м
нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т
полная масса ______ т, в том числе масса тягача ____________ т,
масса прицепа (полуприцепа) ____________ т,
габариты: длина _________ м, ширина ________ м, высота _________ м
радиус поворота с грузом __________ м
Предполагаемая скорость движения автопоезда _______ км/ч
Вид сопровождения _________________________________________________________
Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).
Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства,
количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение
нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного
распределения нагрузки, габариты транспортных средств
(может быть приложена к заявке отдельно)
Должность и фамилия перевозчика
груза, подавшего заявку ________________________
Дата подачи заявки ____________________
М.П.