Приложение к Постановлению от 18.01.2011 г № 33
_________________________________________________________________
В Администрацию г.Дзержинска Заявка на рекламное место (лист N 1) Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции Адрес рекламного места: ___________________________________________ Тип рекламного средства: ___________________________________________ (отдельностоящая, навесная, информация рекламного характера, кронштейн, штендер) Реквизиты заявителя: Наименование заявителя: __________________________________________ (с указанием организационно-правовой формы) Юридический адрес: ______________________________________________ Почтовый адрес __________________________________________________ Банковские реквизиты:ИНН ___________________ БИК ________________ Банк ____________________________________________________________ Расчетный счет: __________________________________________________ Корреспондентский счет ___________________________________________ Ф.И.О. и должность руководителя: __________________________________ Телефон руководителя, факс _______________________________________ Характеристики рекламоносителя: Размеры рекламного поля: Длина (м) _______________________________________________________ Высота (м) ______________________________________________________ Количество сторон (шт) ___________________________________________ Тип и наличие подсветки, режим работы подсветки: ___________________ Необходимость производства земляных работ: _______________________ (требуется, не требуется) Материал рекламоносителя: ______________________________________ (металл, пленка, полноцвет ...) Дата подачи заявки:_____________ Подпись заявителя ________________ Схема размещения рекламоносителей