Приложение к Приказу от 18.04.2005 г № 90-О Рекомендация
Фамилия ____________________ Главе администрации _________
Имя ________________________ _____________________________
Отчество ___________________ района Нижегородской области
Дата рождения _____________________________
"___" ________ ______ г. _____________________________
Паспорт ______ N ___________
выдан "___" ________ ______ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас включить меня (моего ребенка) в списки
неработающего населения _______________________ района для
получения страхового медицинского полиса обязательного
медицинского страхования.
Анкета лица, подлежащего обязательному медицинскому
страхованию, прилагается.
Дата _________________________ Подпись _________________________