Приложение к Постановлению от 28.12.2010 г № 11

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество Внесшего предложение	Домашний адрес, телефон	Данные о документе, удостоверяющем личность	Место работы (учебы)

При этом прилагаю: картографический материал (при наличии).
Подпись гражданина (граждан)