Приложение к Постановлению от 24.12.2010 г № 1350 Порядок
Подписной лист
Выборы депутатов Законодательного Собрания
Нижегородской области
13 марта 2011 года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты
Законодательного Собрания Нижегородской области по одномандатному
избирательному округу N 35, гражданина Российской Федерации
Петрова Ивана Ивановича,
--------------------------------
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося 4 мая 1975 года,
-----------------------
(дата рождения кандидата)
работающего директором ОАО "Астра",
---------------------------------------------------------------
(основное место работы или службы и занимаемая должность
(в случае отсутствия основного места работы или службы -
род занятий) кандидата)
проживающего в Нижегородской области, Городецком районе, г. Заволжье,
--------------------------------------------------------------
(наименование субъекта Российской Федерации, города, района,
иного населенного пункта, где находится место
жительства кандидата)
имеющего неснятую и непогашенную судимость по ст. __ ч. _, ст. _ ч. _ УК РФ
---------------------------------------------------------------------------
(иные сведения о кандидате)
| N
п/п |
Указанные
полностью
(без
сокращений)
фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
18 лет на
день
голосования дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес места
жительства:
Нижегородская
область,
Городецкий
район,
(наименование
района, г.
Заволжье
города) |
Серия и
номер
паспорта
или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Подпись и
собственноручно
указанная
избирателем
дата ее
внесения |
| 1 |
Сидоров
Петр
Иванович |
1954 |
ул. Пушкина,
дом 21, кв. 15 |
2200 600120 |
[подпись]
27.12.2010 |
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: Галкина Татьяна Борисовна, 03.10.1979, паспорт
-----------------------------------------------
(собственноручно указанные фамилия, имя, отчество,
дата рождения, серия,
2200 603222, выдан 21 ноября 2000 года, код 522-007;
------------------------------------------------------------------
номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,
Нижегородская область, Городецкий район, г. Городец,
------------------------------------------------------------------
адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись
и дата ее внесения)
ул. Челюскинцев, д. 3, кв. 10 [подпись] 28.12.2010
------------------------------------------------------------------
Кандидат: Петров Иван Иванович [подпись] 29.12.2010
-----------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)