Приложение к Постановлению от 24.12.2010 г № 1349 Перечень
В ________________________________________
__________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
от кандидата в депутаты Законодательного
Собрания Нижегородской области по
одномандатному избирательному округу N ___
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата
в родительном падеже)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Назначаю членом
___________________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи,
___________________________________________________________________________
основное место работы или службы, занимаемая должность (род занятий),
___________________________________________________________________________
адрес места жительства, номера телефонов)
_______________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата