Приложение к Постановлению от 14.04.2005 г № 341 Порядок
В _____________________________________________________
(наименование территориальной избирательной комиссии)
Я, _____________________________________________, даю согласие
(фамилия, имя, отчество)
на назначение меня членом ________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии муниципального образования)
с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об
основных гарантиях избирательных прав и права на участие в
референдуме граждан Российской Федерации", в том числе
регулирующими деятельность членов избирательных комиссий,
ознакомлен.
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, инициалы)
родился(ась) ____________________________________________________,
(дата, месяц, год рождения)
работаю (служу, учусь) ___________________________________________
(должность, место работы либо род занятий,
_________________________________________________________________,
указывается - является ли государственным
либо муниципальным служащим)
имею ____________________________________________________________,
(высшее, среднее профессиональное, среднее образование.
Обязательно при наличии указываются сведения о юридическом
образовании, о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)
являюсь __________________________________________________________
(гражданство; при осуществлении депутатских полномочий -
_________________________________________________________________,
депутатом какого органа является)
имею ____________________________________________________________.
(указывается неснятая, непогашенная судимость при ее наличии)
Проживаю по адресу: ______________________________________________
(адрес постоянного места жительства -
_________________________________________________________________,
почтовый индекс, город, район, поселок, село, улица,
дом, корпус, квартира)
контактный телефон _______________________________________________
(указывается, при необходимости, телефонный код,
__________________________________________________________________
а также номер или номера телефонов)
__________________________
(собственноручная подпись)
__________________________
(дата)