Приложение к Постановлению от 09.12.2010 г № 945-П Административный регламент
_________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя ответственного структурного
подразделения)
от ______________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Жалоба
на нарушение требований регламента по предоставлению
бюджетной услуги
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
(индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(своего или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)
на нарушение регламента по предоставлению бюджетной услуги
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
допущенное
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование учреждения, допустившего нарушение регламента)
в части следующих требований:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время
фиксации нарушения)
2. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время
фиксации нарушения)
3. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время
фиксации нарушения)
До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу ___________ (да/нет)
обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу _________ (да/нет)
Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются
следующие материалы:
1. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, о предпринятых
мерах по факту получения жалобы ____________ (да/нет)
2. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, об отказе в
удовлетворении требований заявителя (да/нет)
3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем учреждения,
оказывающего услугу ____________ (да/нет)
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
Копии имеющихся документов, указанных в п. 1 - 3, прилагаю к жалобе
________ (да/нет)
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
паспорт серия __________________________________ N ________________________
выдан _____________________________________________________________________
дата выдачи _______________________________________________________________
подпись
контактный телефон _________________ дата "___" ______________ г.