Приложение к Постановлению от 08.12.2010 г № 1333 Перечень
В избирательную комиссию
Нижегородской области
от гражданина Российской Федерации
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)
Заявление
Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению _____________
___________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного Собрания
Нижегородской области в составе областного списка кандидатов.
В случае избрания депутатом обязуюсь в пятидневный срок с момента
извещения меня об избрании депутатом сложить с себя обязанности,
несовместимые со статусом депутата Законодательного Собрания Нижегородской
области, и представить в избирательную комиссию Нижегородской области копию
приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со
статусом депутата, либо копии документов, удостоверяющих, что мною в
трехдневный срок было подано заявление об освобождении от таких
обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному
объединению на включение меня в состав областного списка кандидатов, на
выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не
выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения: ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
(дата и место рождения)
адрес места жительства ____________________________________________________
(индекс, наименование субъекта
__________________________________________________________, _______________
Российской Федерации, район, город, иной (вид, серия,
населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
___________________________________________________________________________
номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт,
наименование или код органа,
________________, _____________, _______________, _________________________
выдавшего (гражданство) (образование) (наименование основного
данный документ)
__________________________________________________, _______________________
места работы или службы, должность, (сведения об исполнении
при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
полномочий депутата на непостоянной основе
и наименование представительного органа)
__________________________________________________________________________,
(принадлежность к одной политической партии или одному иному
общественному объединению и статус в нем, указанные
_______________________________, _________________________________________,
по желанию и при наличии (сведения о неснятой
подтверждающего документа) или непогашенной судимости)
_____________________________________________, ___________________________.
(сведения об отсутствии доходов (номера контактных телефонов)
и (или) имущества)
__________________
(подпись)
__________________
(дата)