Приложение к Постановлению от 08.12.2010 г № 1333 Перечень
В окружную избирательную комиссию
одномандатного избирательного округа N ____
по выборам депутатов Законодательного Собрания
Нижегородской области
от гражданина Российской Федерации
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном
падеже)
Заявление
Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного
Собрания Нижегородской области по одномандатному избирательному округу N
_____ как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.
В случае избрания депутатом обязуюсь в пятидневный срок с момента
извещения меня об избрании депутатом сложить с себя обязанности,
несовместимые со статусом депутата Законодательного Собрания Нижегородской
области, и представить в избирательную комиссию Нижегородской области копию
приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со
статусом депутата, либо копии документов, удостоверяющих, что мною в
трехдневный срок было подано заявление об освобождении от таких
обязанностей. Подтверждаю, что я не давал согласия никакому избирательному
объединению на выдвижение меня кандидатом в депутаты Законодательного
Собрания Нижегородской области.
О себе сообщаю следующие сведения: _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
(дата и место рождения)
адрес места жительства ____________________________________________________
(индекс, наименование субъекта
__________________________________________________________, _______________
Российской Федерации, район, город, иной населенный (вид, серия,
пункт, улица, номер дома, квартиры)
___________________________________________________________________________
номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт,
наименование или код органа,
_________________, ______________, ______________, ________________________
выдавшего (гражданство) (образование) (наименование основного
данный документ)
__________________________________________________, _______________________
места работы или службы, должность, (сведения об исполнении
при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
полномочий депутата на непостоянной основе
и наименование представительного органа)
__________________________________________________________________________,
(принадлежность к одной политической партии или одному иному
общественному объединению и статус в нем, указанные
____________________________________, ____________________________________,
по желанию и при наличии (сведения о неснятой
подтверждающего документа) и непогашенной судимости)
____________________________________________, ____________________________.
(сведения об отсутствии доходов (номера контактных телефонов)
и (или) имущества)
__________________
(подпись)
__________________
(дата)