Приложение к Приказу от 07.04.2005 г № 262-В
Согласовано: Утверждаю:
Руководитель ТФОМС ______________________ Министр здравоохранения ____________________
Дата "_____" ____________ 2005 г. Дата "_____" __________ 2005 г.
ЗАЯВКА
на __ квартал, __ месяц 2005 года на лекарственные средства
для дополнительного лекарственного обеспечения
в Нижегородской области
N
п/п
| Код ЛС
| Наименование
лекарственного средства
| Остаток
лекарственных
средств в
Нижегородской
области
| Потребность в
лекарственных
средствах на
указанный период
| Примечание
|
Международное
непатентованное
название
| Торговое
наименование
(с указанием
дозировки,
фасовки и
формы выпуска)
| Кол-во
упаковок
| Цена
| Сумма
| Кол-во
упаковок
| Сумма
| |
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
|
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
Генеральный директор ГП НО "НОФ" _____________________________
Дата "___" _______________ 2005 г.