Приложение к Приказу от 07.04.2005 г № 262-В
Согласовано: Утверждаю:
Руководитель аптечной организации _________ Руководитель ЛПУ _______________
Дата "____" ____________ 2005 г. Дата "____" ____________ 2005 г.
ЗАЯВКА
на ___ месяц 2005 года на лекарственные средства
для дополнительного лекарственного обеспечения
ЛПУ (код) _________________________
N
п/п
| Код
лекарственного
средства
| Наименование лекарственного
средства
| Кол-во
упаковок
| Примечание
|
Международное
непатентованное
название
| Торговое наименование
(с указанием
дозировки, фасовки
и формы выпуска)
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |