Приложение к Постановлению от 08.11.2010 г № 766
Корешок к направлению N ______ Выдано "___" ______________ 20___ г.
Комплексный центр социального обслуживания населения (центр социального
обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов)
_____________________ района (города) Нижегородской области
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Категория: ________________________ Группа инвалидности: ________________
Наименование стационарного учреждения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Министерство социальной политики Нижегородской области
Комиссия по направлению граждан в стационарные учреждения социального
обслуживания
|
НАПРАВЛЕНИЕ N ________
|
на зачисление лица на стационарное социальное обслуживание в стационарное
учреждение
|
Выдано "__" __________ 20__ г. Действительно до "__" ____________ 20__ г.
Наименование стационарного учреждения:
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________
(паспорт, свидетельство о рождении)
|
| |
Серия
| | Дата выдачи
| |
Номер
| | Дата рождения
| |
Кем выдан
| | Место рождения
| |
Адрес регистрации:
|
Адрес фактического места жительства: ____________________________________
Категория: ______________________ Группа инвалидности: __________________
Адрес стационарного учреждения: _________________________________________
|
Председатель комиссии ________________ /_________________/
Секретарь ________________ /_________________/
М.П.
|
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Отрывной талон к направлению N ____
на зачисление лица на стационарное социальное обслуживание в стационарное
учреждение,
выданному "___" ___________ 20___ г.
|
_________________________________________________________________________
(наименование стационарного учреждения)
|
извещает министерство социальной политики Нижегородской области о том,
что "__" _________ 20__ г. в учреждение зачислен на стационарное
социальное обслуживание
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
|
(договор о стационарном социальном обслуживании N _ от "_" ______ 20_ г.)
|
Личная подпись лица (законного представителя) Директор учреждения
_______________ /_______________/ _______________ /_______________/
|
М.П.
|