Приложение к Приказу от 05.10.2010 г № 1138 Положение
ЗАЯВКА
на участие в региональном этапе Всероссийского конкурса педагогов
дополнительного образования "Сердце отдаю детям"
(художественная/социально-педагогическая номинации)
Район/город _______________________________________________________________
Номинация _________________________________________________________________
I. Сведения о конкурсанте:
1. Ф.И.О. (полностью) _____________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Место работы, должность ________________________________________________
4. Адрес места работы, телефон ____________________________________________
5. Домашний адрес, телефон ________________________________________________
6. Сведения об образовании ________________________________________________
7. Стаж работы ____________________________________________________________
8. Квалификационная категория _____________________________________________
9. Государственные и отраслевые награды ___________________________________
10. Краткое описание опыта работы и сведения о наиболее значимых
педагогических успехах за последние 3 года ________________________________
___________________________________________________________________________
11. Другое ________________________________________________________________
II. Дополнительная информация для участия в финале Конкурса:
1. Техническое оборудование для проведения конкурсного занятия ____________
___________________________________________________________________________
2. Возраст и количество детей для проведения открытого занятия "Введение в
образовательную программу" ________________________________________________
М.П.
Подпись руководителя образовательного учреждения