Приложение к Постановлению от 26.08.2010 г № 2210-IV
В территориальную молодежную
избирательную комиссию одномандатного
(многомандатного) избирательного округа N ____
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на выдвижение меня кандидатом от
___________________________________________________________________________
(наименование общественного объединения (организации))
в члены Молодежного парламента при Законодательном Собрании Нижегородской
области по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N ______.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _________ _______
(число) (месяц) (год)
гражданство Российской Федерации, вид документа
___________________________________________________________________________
(паспорт или документ, заменяющий паспорт)
___________________________________________________________________________
(серия и номер)
место работы, учебы _______________________________________________________
(наименование основного места работы или учебы)
образование _______________________________________________________________
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее)
адрес места жительства: ___________________________________________________
(индекс, наименование субъекта РФ, район, город,
___________________________________________________________________________
иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
раб. телефон _______________________, дом. телефон ________________________
__________________________
(собственноручная подпись)
__________________________
(дата)".