Приложение к Приказу от 07.07.2010 г № 1059
Подготовлено в соответствии с
приказом Минэкономразвития России
от 30 апреля 2009 г. N 141
________________________ "__" ___________ 201_ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
(Образец заполнения)
АКТ ПРОВЕРКИ
министерства здравоохранения Нижегородской области
в части соблюдения лицензиатами - юридическими лицами
лицензионных требований и условий при осуществлении
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии
с Федеральным законом "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
N _______
"__" ____________ 201_ г. по адресу: ______________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов \{номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должности руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего
распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: ______________________________________
___________________________________________________________________________
полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование, юридического лица)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется
при проведении выездной проверки): ________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки
субъекта малого или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;
в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных
организаций указываются фамилии, имена, отчества
(в случае, если имеются), должности экспертов и/или
наименования экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)
или уполномоченного представителя юридического лица)
В ходе проведения проверки:
1. Выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами:
1.1. Отсутствие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности
или на ином законном основании помещений и оборудования, необходимых для
осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, а также соответствующих установленным требованиям (в
нарушение подп. "а" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах", утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648):
1.1.1. Отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о
регистрации права собственности, договор аренды или иные документы,
подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.1.2. Отсутствие оборудования, необходимого для осуществления
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных веществах" _________________________
__________________________________________________________________________.
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.2. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим деятельность, связанную
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, требований статьи
10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"
(в нарушение подп. "б" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах", утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.3. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим разработку новых
наркотических средств и психотропных веществ, требований статьи 16
Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" (в
нарушение подп. "в" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах", утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.4. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение наркотических
средств и психотропных веществ, требований статьи 20 Федерального закона "О
наркотических средствах и психотропных веществах" и правил хранения
наркотических средств и психотропных веществ (в нарушение подп. "г" пункта
5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.5. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим перевозку наркотических
средств и психотропных веществ, требований статьи 21 Федерального закона "О
наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка перевозки
наркотических средств и психотропных веществ на территории Российской
Федерации, а также оформления необходимых для этого документов,
установленных Правительством Российской Федерации (в нарушение подп. "д"
пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648): __________________________
__________________________________________________________________________.
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.6. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим производство и
изготовление наркотических средств и психотропных веществ, требований
статей 17 и 27 Федерального закона "О наркотических средствах и
психотропных веществах" (в нарушение подп. "е" пункта 5 Положения о
лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным
законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N
648): _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.7. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим отпуск наркотических
средств и психотропных веществ по рецептам, содержащим назначение
наркотических средств и психотропных веществ, требований статей 25 и 26
Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" (в
нарушение подп. "ж" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах", утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.8. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим уничтожение
наркотических средств и психотропных веществ, требований статьи 29
Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и
порядка дальнейшего использования или уничтожения наркотических средств и
психотропных веществ, которые были конфискованы или изъяты из незаконного
оборота либо дальнейшее использование которых признано нецелесообразным (в
нарушение подп. "з" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах", утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648): ____________
__________________________________________________________________________.
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.9. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим использование
наркотических средств и психотропных веществ в медицинских, научных и
учебных целях, а также в экспертной деятельности, требований статей 31, 34
и 35 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных
веществах" (в нарушение подп. "и" пункта 5 Положения о лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N
648): _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.10. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим использование
наркотических средств и психотропных веществ в ветеринарии, требований
статьи 33 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных
веществах" и порядка использования наркотических средств и психотропных
веществ в ветеринарии (в нарушение подп. "к" пункта 5 Положения о
лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным
законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N
648): _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.11. Несоблюдение лицензиатом требований по допуску лиц к работе с
наркотическими средствами и психотропными веществами, установленных
Правительством Российской Федерации (в нарушение подп. "л" пункта 5
Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с
Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах",
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября
2006 г. N 648): ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.12. Несоблюдение лицензиатом правил ведения и хранения специальных
журналов регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, установленных Правительством Российской Федерации (в
нарушение подп. "м" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах", утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648): ____________
__________________________________________________________________________.
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.13. Несоблюдение лицензиатом требований к представлению юридическими
лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, установленных Правительством Российской Федерации (в
нарушение подп. "н" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах", утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.14. Несоблюдение лицензиатом порядка отпуска, реализации и
распределения наркотических средств и психотропных веществ,
устанавливаемого Правительством Российской Федерации (в нарушение подп. "о"
пункта 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648): __________________________
__________________________________________________________________________.
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.15. Несоблюдение лицензиатом Правил разработки, производства,
изготовления, хранения, перевозки, пересылки, отпуска, реализации,
распределения, приобретения, использования, ввоза на таможенную территорию
Российской Федерации, вывоза с таможенной территории Российской Федерации,
уничтожения инструментов и оборудования, находящихся под специальным
контролем и используемых для производства и изготовления наркотических
средств, психотропных веществ, утвержденных Правительством Российской
Федерации (в нарушение подп. "п" пункта 5 Положения о лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N
648): _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.16. Отсутствие в штате лицензиата работников (провизоров,
фармацевтов, врачей, среднего медицинского персонала, научных сотрудников,
инженерно-технических работников), имеющих среднее профессиональное, высшее
профессиональное, дополнительное профессиональное образование и (или)
специальную подготовку в сфере деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, соответствующие требованиям и
характеру выполняемой работы (в нарушение подп. "р" пункта 5 Положения о
лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным
законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N
648):
1.16.1. Отсутствие дипломов о среднем профессиональном, высшем
профессиональном, дополнительном профессиональном образовании _____________
__________________________________________________________________________.
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.16.2. Отсутствие специальной подготовки в сфере деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
соответствующей требованиям и характеру выполняемой работы ________________
__________________________________________________________________________.
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.17. Отсутствие повышения квалификации специалистов с
фармацевтическим и медицинским образованием, осуществляющих деятельность,
связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (реже
одного раза в 5 лет) (в нарушение подп. "с" пункта 5 Положения о
лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным
законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N
648):
1.17.1. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
2. Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний): ____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Нарушений не выявлено ______________________________________________
__________________________________________________________________________.
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами
государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля,
внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
________________________ ________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица)
Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами
государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля,
отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
________________________ ________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица)
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): ________________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если
имеется), должность руководителя,
иного должностного лица или
уполномоченного представителя
юридического лица)
"__" ___________ 201_ г. _______________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)