Приложение к Приказу от 22.06.2010 г № 968 Положение
Заключение комиссии министерства здравоохранения нижегородской области по рациональному назначению лекарственных препаратов гражданам с заболеваниями крови, имеющим право на получение лекарственных препаратов за счет средств федерального бюджета для нижегородской области
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения (день, месяц, год) __________________________________________
Адрес (в случае расхождения адреса фактического места проживания и места
регистрации указываются оба адреса) _______________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Рассмотрены медицинские документы: амбулаторная карта, истории болезни,
эпикриз на комиссию (нужное подчеркнуть), иное ___________________________.
с целью определения целесообразности терапии
___________________________________________________________________________
(название лекарственных препаратов)
Показано лечение лекарственными препаратами:
| Наименование
препарата |
Доза |
Месячная
потребность |
Срок лечения
лекарственными
препаратами |
ЛПУ, осуществляющее
амбулаторное введение
препарата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендации по контролю эффективности лечения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение выдано: ________________________________________________________
(подписи членов комиссии)
Заключение направлено: ____________________________________________________
"___" _______________ 20__ года