Приложение к Приказу от 16.06.2010 г № 229-О
Отправитель: ______________________________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС, направляющего
сведения)
Получатель: _______________________________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС - получателя сведений)
РЕЕСТР
СВЕДЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ СМЕРТИ
| N
п/п |
Наименование
органа записи
актов
гражданского
состояния,
сообщившего
сведения о
государственной
регистрации
смерти |
Основные сведения об умершем |
Место рождения |
Запись
акта о
смерти |
Сведения о документе,
удостоверяющем личность |
Последнее
место
жительства |
Ф.И.О.
руководителя
органа
записи актов
гражданского
состояния |
Дата
представления
сведений
органом
записи актов
гражданского
состояния |
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Пол
(м/ж) |
Дата
рождения |
Дата
смерти |
Город
(село,
деревня
и др.) |
Район |
Субъект
Российской
Федерации
(область,
край,
республика) |
Государство
(страна) |
Номер |
Дата |
Название
документа |
Серия |
Номер |
Дата
выдачи |
Кем
выдан |
Индекс |
Адрес |
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исполнительный директор ___________________________
(расшифровка подписи)
М.П.