Приложение к Приказу от 04.06.2010 г № 907 Справка
Справка №о медицинском освидетельствовании соотечественников, переселяющихся на территорию нижегородской области дата выдачи «__» ___________ 20__ г.
Дана _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
ходатайствующему на переселение на территорию Нижегородской области
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Прибывшему(ей) из _________________________________________________________
Проживающему(ей) в Российской Федерации временно/постоянно (ненужное
зачеркнуть)
по адресу: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В том, что он (она) прошел(а) обследование на:| Вид обследования | Дата | Результат | Подпись председателя врачебной комиссии |
| Туберкулез | |||
| Лепра (болезнь Гансена) | |||
| Инфекции, передающиеся половым путем (сифилис, хламидийная гранулема (венерическая), шанкроид) | |||
| Наркомания | |||
| Анализ кала на вирус полиомиелита (детям до 5 лет) |
В графе "Результат" указывать "не выявлено", в случае выявления указанных заболеваний указывается клинический диагноз; подпись заверять круглой печатью ЛПУ.
Корешок сертификата N 113802
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения "__" __________ 19__ г.
Серия N паспорта
___________________________________________________________________________
Дата обследования "__" ___________ 201_ г. Протокол N _______________ лунка
N ____________
Дата выдачи сертификата "__" __________ 201_ г.
___________________________________________________________________________
Форма N 082-1/V-38 Form N 082-1/у-38
Утверждена Минздравом Approved by the Ministry
7 апреля 1988 года of Health of Russia
April 7, 1988
НИЖЕГОРОДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И БОРЬБЕ
СО СПИДом И ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
REGIONAL CENTER OF AIDS CONTROL OF NIZHNY NOVGOROD REGION
Справка N 113802
SERTIFICATE
об исследовании на антитела к вирусу
иммунодефицита человека
of test for antibodies to HIV
Я _________________________________________________________________________
(фамилия врача) настоящим подтверждаю, что
I _________________________________________________________________________
(name of Doctor) (hereby certify)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
___________________________________________________________________________
(name of patient)
_______________________________ был проверен (was tested on) ______________
(дата рождения) (date of birth) (дата) (date)
на наличие антител к ВИЧ с отрицательным результатом.
for the presence in his/her blood of antibodies to the human
immunodeficiency virus and that the result of the test was NEGATIVE.
Печать Подпись врача
Seal Doctor s signatur