Приложение к Постановлению от 12.02.2004 г № 27
ДАННЫЕ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ <*>:
Ф.И.О. _____________________________________________________________
Документ ______________ Серия _________ N
Кем и когда выдан __________________________________________________
Дата рождения "___" ___________ _______ г.
Адрес по прописке __________________________________________________
Ф.И.О. _____________________________________________________________
Документ ______________ Серия _________ N
Кем и когда выдан __________________________________________________
Дата рождения "___" ___________ _______ г.
Адрес по прописке __________________________________________________
Ф.И.О. _____________________________________________________________
Документ ______________ Серия _________ N
Кем и когда выдан __________________________________________________
Дата рождения "___" ___________ _______ г.
Адрес по прописке __________________________________________________
Ф.И.О. _____________________________________________________________
Документ ______________ Серия _________ N
Кем и когда выдан __________________________________________________
Дата рождения "___" ___________ _______ г.
Адрес по прописке __________________________________________________
Ф.И.О. _____________________________________________________________
Документ ______________ Серия _________ N
Кем и когда выдан __________________________________________________
Дата рождения "___" ___________ _______ г.
Адрес по прописке __________________________________________________
Ф.И.О. _____________________________________________________________
Документ ______________ Серия _________ N
Кем и когда выдан __________________________________________________
Дата рождения "___" ___________ _______ г.
Адрес по прописке __________________________________________________
Ф.И.О. _____________________________________________________________
Документ ______________ Серия _________ N
Кем и когда выдан __________________________________________________
Дата рождения "___" ___________ _______ г.
Адрес по прописке __________________________________________________
Правильность указанных сведений подтверждаю ________________________
____________________________________________________________________
(указывается должность и фамилия специалиста УСЗН,
принявшего заявление)
--------------------------------
<*> Заполняется на основании представленных документов,
удостоверяющих личность.