Приложение к Приказу от 02.06.2010 г № 896 Направление
Направление № ________ на исследование образцов сыворотки крови ____________
Наименование ЛПУ: ____________, отделение: ____________
Контактный телефон: ____________
| N п/п | Регистр. N ПМД | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Домашний адрес | Код | Дата забора | Результат исследования |
| 1. | |||||||
| 2. | |||||||
| 3. | |||||||
| 4. | |||||||
| 5. | |||||||
| 6. | |||||||
| 7. | |||||||
| 8. | |||||||
| 9. |
Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал, ____________
Дата "__" ____________ 200_ г.