Приложение к Постановлению от 12.02.2004 г № 27
____________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на оказание адресной государственной социальной поддержки
малоимущим семьям или одиноко проживающим гражданам
Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________
Адрес в соответствии с пропиской ___________________________________
____________________________________________________________________
Адрес фактического места проживания ________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Телефон: служебный ____________________ домашний ___________________
Данные паспорта: серия _______________ номер _______________________
кем и когда выдан __________________________________________________
Прошу оказать моей семье из средств областного бюджета адресную
государственную социальную поддержку в соответствии с Законом
Нижегородской области от 08.01.2004 N 1-З "Об адресной
государственной социальной поддержке малоимущих семей или малоимущих
одиноко проживающих граждан в Нижегородской области".
Моя семья нуждается в социальной поддержке в виде <*>:
1) социального пособия (ежемесячного либо единовременного,
либо в виде натуральной помощи);
2) социальных услуг (указать каких именно):
____________________________________________________________________
При установлении права на ежемесячное либо единовременное
пособие прошу:
- перечислять пособие в филиал Сбербанка ______ на лицевой счет
N _________;
- доставлять пособие на дом по адресу: ________________________
____________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.
Сообщаю:
1) Данные о членах моей семьи (приложение 1).
2) Сведения о доходах членов семьи за три месяца,
предшествующие обращению (приложение 2).
3) Члены моей семьи пользуются следующими льготами в
соответствии с федеральным законодательством:
- по оплате жилья и коммунальных услуг;
- по оплате твердого топлива/транспортных услуг;
- по оплате газоснабжения/электроснабжения;
- на приобретение сжиженного/балонного газа;
- на приобретение протезно-ортопедических изделий;
- по оплате зубопротезных работ;
- по оплате за пользование телефоном/радио/телевизионной
антенной;
- по оплате вневедомственной охраны.
4) Членам моей семье на праве собственности принадлежит
следующее имущество:
- автомобиль __________________________________________________
(указывается его марка и срок эксплуатации)
- гараж _______________________________________________________
(адрес места нахождения)
- другое имущество ____________________________________________
Безработные члены семьи (от 18 до 55 (60)):
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5) В случае если Ваша семья не имела никакого официального
дохода за три предыдущих месяца или если доход Вашей семьи
складывался только из социальных пособий, укажите источник и сумму
средств к существованию Вашей семьи в течение трех предыдущих
месяцев:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь
своевременно извещать орган социальной защиты населения о
наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров оказываемой
социальной поддержки либо ее прекращение (изменение количества
членов семьи, доходов и др.).
"___" _______________ 200__ г. ___________/_____________
(дата заполнения) (личная подпись заявителя
с расшифровкой)
_______________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. специалиста УСЗН, принявшего заявление)
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА О ПРИНЯТИИ ЗАЯВЛЕНИЯ
Документы на назначение адресной государственной социальной
поддержки семье гр. _____________________ приняты _________ 200__ г.
Подпись социального работника _________________ Дата __________