Приложение к Приказу от 17.05.2010 г № 210 Порядок
В комиссию министерства социальной политики
Нижегородской области по рассмотрению
вопросов о предоставлении жилых помещений
специализированного жилищного фонда
Нижегородской области для социальной защиты
отдельных категорий граждан
От ________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________________
Проживающего(ей) по адресу:
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Тел.: _____________________________________
Социальный статус: пенсионер, инвалид
(нужное подчеркнуть)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас:
1). Поставить меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении
специализированного жилищного фонда Нижегородской области для социальной
защиты отдельных категорий граждан.
2). В порядке очередности предоставить мне __-комнатную квартиру (комнату)
в отделении Специализированный жилой дом для граждан пожилого возраста и
инвалидов ГУ "Центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и
инвалидов __________ района", ГУ "Комплексный центр социального
обслуживания населения __________ района".
3). Вселить в предоставленное мне по договору безвозмездного пользования
жилое помещение следующих членов моей семьи:
___________________________________________________________________________
<*> С условиями проживания в специализированном жилом доме для граждан
пожилого возраста и инвалидов (ознакомлен(ы)/согласен(ны)) ________________
Дата Подпись и расшифровка подписи
заявителя и членов семьи, указанных в заявлении
Заявление принято _________________________________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста территориального органа)
и зарегистрировано в книге регистрации граждан, нуждающихся в жилом
помещении специализированного жилищного фонда Нижегородской области для
социальной защиты отдельных категорий граждан за N ___ от ________________.