Приложение к Приказу от 17.05.2010 г № 210 Порядок
АКТ N ______
обследования материально-бытовых условий жизни семьи
От "___" __________ 20__ г.
Основание:
___________________________________________________________________________
Составлен комиссией в составе (должность, Ф.И.О.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обследованием установлено:
1. Общие социальные данные
Семья состоит из ____ человек, проживает по адресу: ___________________
_______________________________________________________________________
__________________________ Тел. код ___________________________________
Из них проживает в данное время в семье:
| N |
Ф.И.О. |
Год
рожд. |
Социальная
категория |
Регистрация |
Наличие
жилья в
собственности |
Степень
родства |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
Не проживает в семье:
| N |
Ф.И.О. |
Год
рожд. |
Социальная
категория |
Регистрация |
Наличие
жилья в
собственности |
Степень
родства |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
2. Условия жизни
Занимаемая жилая площадь __________ кв. м, состоит из ______ комнат
Имеющиеся удобства ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
дом/часть дома/квартира принадлежит ___________________ приватизирована/нет
(нужное подчеркнуть) (Ф.И.О.)
краткая характеристика дома (каменный/деревянный/ветхий/аварийный/и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
краткая характеристика квартиры (отдельная/подвальная/светлая/сырая/
пригодная для проживания/не пригодная для проживания/и т.д.) ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
краткая характеристика условий проживания _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
санитарное состояние квартиры в момент посещения __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
моральный климат в семье (психологическая атмосфера, взаимоотношения между
членами семьи) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Причина нуждаемости в специализированном жилье для граждан пожилого
возраста и инвалидов ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
указать второстепенные проблемы ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С условиями проживания в специализированном жилом доме для граждан пожилого
возраста и инвалидов (ознакомлен/согласен) ________________________________
С порядком оплаты жилого помещения специализированного жилого дома для
граждан пожилого возраста и инвалидов (ознакомлен/согласен) _______________
С правилами поведения в специализированном жилом доме для граждан пожилого
возраста и инвалидов (ознакомлен/согласен) ________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Заключение о целесообразности предоставления жилого помещения
специализированного жилого дома для граждан пожилого возраста и инвалидов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Выводы, рекомендации, заключение комиссии: _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обследование проведено в присутствии (членов семьи) _______________________
___________________________________________________________________________
Акт обследования провели
Заведующий отделением срочной помощи:
____________________________________________
(личная подпись, расшифровка)
Специалист по социальной работе:
____________________________________________
(личная подпись, расшифровка)
Иные члены комиссии (с указанием должности):
____________________________________________
(личная подпись, расшифровка)
Директор ГУ "______________________________"
____________________________________________
(личная подпись, расшифровка)
М.П.